給付保險金

臺灣士林地方法院民事小額判決 112年度湖保險小字第5號 原 告 陳祈華 被 告 元大人壽保險股份有限公司 法定代理人 江朝國 訴訟代理人 劉孟昀 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年1月18日言 詞辯論終結，判決如下： 　　主　文 被告應給付原告新臺幣20,000元，及自民國110年10月22日起至 清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。 原告其餘之訴駁回。 訴訟費用新臺幣1,000元，及自本判決確定之翌日起至清償日止 ，按週年利率百分之5計算之利息，由被告負擔。 本判決原告勝訴部分得假執行，但被告如以新臺幣20,000元為原 告預供擔保得免為假執行。 原告其餘假執行之聲請駁回。 　　理由要領 一、本判決依民事訴訟法第436條之18第1項規定，僅記載主文及 理由要領。 二、得心證之理由： 　㈠按被保險人於本附約有效期間內因第2條之約定之疾病或傷害 住院或門診診療時，本公司依本附約約定給付保險金，元大 人壽安心住院醫療保險附約（下稱系爭契約）第4條定有明 文。被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各 項保險金的責任。四、裝設義齒、......或其他附屬品。但 因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為 限，給付金額不得超過新臺幣（下同）20,000元。系爭契約 第13條第2項第4款除外條款亦有明文約定。細繹上開約定， 明確區分保險金給付之前提為「住院」或「門診診療」2種 ，惟前者在第13條第2項第4款設有除外條款，後者則未見於 第13條或系爭契約其他條文設有除外條款。換言之，倘被保 險人因「門診」而受有醫療處置，縱該醫療處置屬系爭契約 第13條之除外條款範圍，因第13條僅就「住院診療」之部分 除外不給付，從而保險人仍負有依約給付之義務。經查，本 件原告所受裝設義齒費用20,000元係其門診時所裝設，依系 爭契約第4條之約定，被告本有給付義務，是以，原告之主 張係有理由。 　㈡被告抗辯意旨雖如本院卷第118、119頁言詞辯論筆錄與其提 出之民事答辯（一）狀所示，然所謂不保事項或除外條款， 係保險契約針對原屬包括在內之特定危險事項事故、損失或 費用，予以排除承保，用以界定保險人之承保範圍。保險人 除於保險契約列舉一般性不保項目外，得針對被保險人之行 業不同、道德風險高低，與之約定特別不保事項或除外條款 （臺灣高等法院106年度保險上字第33號判決意旨參照）。 且查，按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，此觀 保險法第54條第2項前段規定自明。而當事人立約時之真意 為何，應以過去事實及其他一切證據資料為斷定標準，固不 能拘泥文字致失真意。但契約文字業已表示當事人真意，毋 須別事探求者，即不得捨契約文字而為曲解（最高法院108 年度台上字第2663號判決意旨參照）。查，系爭契約第13條 之除外條款發動前提明文限縮於「被保險人因下列事故而住 院診療者」，未含「門診診療者」，堪認依契約文字已表明 當事人關於除外條款之真意乃「住院診療」，本院自無空間 反捨契約文字另為曲解。是縱原告因門診診療而裝設義齒， 仍無除外條款之適用空間，從而，被告仍有如數給付保險金 之義務，被告抗辯原告應先有住院之事實，方能依系爭契約 第13條第2項第4款但書規定請求保險金云云，與兩造約定不 符，無從憑採。 　㈢末查，原告雖主張依系爭契約第24條第2項約定，就其勝訴部 分請求10%遲延利息，然本件係兩造就保險契約約定解釋不 同，並循程序溝通無果，此由本件保險金給付爭議前經被告 於112年1月5日函文拒絕原告請領後，又經財團法人金融消 費評議中心112年2月21日評議可證。當事人關於契約本存有 不同解釋之空間，並於意見難達合致時透過正當途徑（如本 件原告發動之訴訟程序）解決爭議，難因被告對契約解釋不 同即認其有故意或過失之可歸責事由，因此本院認本件應回 歸民法第203條之5%計算之，附此敘明。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　6 　　日 內湖簡易庭 法 官 許凱翔 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並應記載 上訴理由，表明關於原判決所違背之法令及其具體內容與依訴訟 資料可認為原判決有違背法令之具體事實，如於本判決宣示後送 達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附 繕本）。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　6 　　日 書記官 許慈翎