給付保險金

臺灣新北地方法院三重簡易庭民事判決 112年度重保險簡字第2號 原 告 劉怡暄 劉年栩 劉騏嘉 上 三 人 法定代理人 劉子洋 陳可盈 被 告 臺灣產物保險股份有限公司 法定代理人 李泰宏 訴訟代理人 陳祈嘉律師 複 代理人 張佳榕律師 上列當事人間請求給付保險金事件，於民國113年1月26日言詞辯 論終結，本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事 實 及 理 由 一、原告主張： 被告臺灣產物保險公司在理賠申請過程，理賠答覆前後不一 ，從原先的肯定會理賠只是礙於公司理賠人力不足無法在法 定收到理賠文件的十五天内核發理賠金，一直到民國110年7 月2日疑似受到來自總公司端的不理賠壓力後，板橋分公司 理賠相關人員通通改口為不予理賠。本人懇請金管會評議委 員諸公，協助詳查臺灣產物保險理賠過程中，究竟受到總公 司端何種壓力影響，導致板橋分公司理賠判斷標準前後不致 的原因？為何在一個需要講究專業判斷的理賠審理過程中， 總公司端的不理賠壓力可以高於第一線負責審理理賠的板橋 分公司理賠科相關人員的「會理賠」專業判斷？在本次申請 理賠過程中，於同年0月00日下午3點54分，板橋分公司理賠 人員許佳敏主動在電話告知理賠文件都已經收到，但因理賠 人力有限須要等銷帳才能理賠，本人當下有再確認理賠資料 是否齊全，許佳敏的答覆都是肯定的，其表示資料是政府開 立的、險也確定會賠，臺灣產物保險公司已經收到理賠申請 資料也確定會給予理賠，但是因為當初防疫保單投保數量眾 多，公司這邊人力有限，收到理賠後需要先去銷帳才能夠撥 款，無法在送件的15天内核發理賠，請原告體諒臺灣產物保 險理賠人力有限…等語。直到同年7月2日（11:34)，原告法 定代理人接到理賠承辦人的不理賠來電通知，深感疑惑與納 悶，為何之前幾次電話裡多次跟許佳敏確認的理賠答覆都是 會理賠，後來又打來通知不理賠。後來板橋分公司理賠科長 再次主動來電表示，依他本人專業理賠判斷「有隔離事實， 可以理賠」，陳可盈小姐於5月20日遭逢衛生單位匡列接觸 嚴重特殊傳染性肺炎者，限制外出強制居家隔離，針對家中 當時同住之三名年幼子女，衛生所人員了解情況後一併匡列 ，並開立通知書。政府核發的通知書上清晰可見限制外出強 制隔離，除陳可盈小姐外，針對同住的三名年幼子女活動範 圍也一併需要依照衛福部109年 4月13日公告的法定傳染病 居家隔離或居家檢疫對象應遵守及注意事項，對於這個隔離 事實的論點，板橋分公司理賠科長在電話中表示認同，並主 動提到自己理賠專業判斷，保險就是在保護損害發生的時候 所受損失的補償。且保險契約之解釋，應探求契約當事人之 真意，應作有利被保險人之解釋。而陳可盈小姐的隔離條件 和同住三名年幼子女：劉騏嘉、劉怡暄、劉年栩所受的隔離 條件規定相同，但被告公司理賠承辦卻表示無法理賠，爰依 保單第2條約定以及被告於電話中承諾理賠之約定請求被告 給付保險金等語。並聲明：被告應各給付原告劉騏嘉、劉怡 暄、劉年栩100,000元，及自110年6月26日起計付之滯納金 。 二、被告則以： ㈠原告三人之父親劉子洋以自己為要保人，原告劉怡暄、劉年 栩、劉騏嘉為被保險人，向被告公司投保法定傳染病防疫費 用保險(給付項目：隔離或檢疫補償保險金， 下稱系爭保險 契約)，保單號碼分別為：1FZ000000000、1FZ000000000、1 FZ000000000，保險期間為110年1月25日至111年1月25日， 保險金額為100,000元。嗣原告三人之母親陳可盈於110年5 月26日受電話通知，並於翌日(110年5月27日)收受居家隔離 通知書，通知其應於110年5月26日至110年6月4日進行居家 隔離。嗣陳可盈向新北市五股區衛生所提出共同照顧需求， 表示原告三人無其他家屬可協助照顧，新北市五股區衛生所 方依原告三人「被照顧」之需求，開立「居家隔離者照顧非 居家隔離者應配合防疫措施通知書」予原告三人。原告三人 之父親依原告所收受之「居家隔離者照顧非居家隔離者應配 合防疫措施通知書」，向被告請求給付保險金，然因其等請 求理賠不符合系爭保險契約第2條第1項之承保範圍，故被告 未予理賠。原告三人復向財團法人金融消費評議中心二次申 請評議，評議申請結果認定原告申請無理由、不予受理(被 證7)後，原告仍執意提出本件訴訟，被告實感無奈。原告三 人不符合系爭保險契約第2條第1項之要件，原告請求被告應 給付原告三人各10萬元，顯無理由。 ㈡依照系爭保險契約第2條第1項、第9條第2款規定「被保險人 於本保險契約保險期間內，依中華民國各政府機關為防治法 定傳染病之需要，被認定應接受居家隔離、集中隔離、隔離 治療、居家檢疫或集中檢疫者，本公司依照保險險契約的約 定，定額給付『隔離或檢疫補償保險金』。」、「被保險人申 領『隔離或檢疫補償保險金』時，應檢具下列文件：…二、中 華民國各政府機關開立之『隔離通知書』、『隔離治療通知書』 或『檢疫通知書』。」，然查原告三人與父母同住，然其母親 陳可盈於收受居家隔離通知及疫調時，竟向疫調人員表示原 告三人年幼，無其他家屬可協助照顧，僅能由其同住照顧， 具共同照顧需求，故新北市五股區衛生所方開立「居家隔離 者照顧非居家隔離者應配合防疫措施通知書」。惟依前開「 居家隔離者照顧『非居家隔離者』應配合防疫措施通知書」可 知，原告三人均為「非居家隔離者」，且係因「被照顧」之 需要，故有配合防疫措施之必要，此有新北市五股區衛生所 110年8月3日新北五衛字第1106202120號函文可稽(被證8)， 顯見原告三人並「非」居家隔離者，更「非」因防治法定傳 染病之需要，而收受該配合防疫措施通知書，原告三人顯不 符合系爭保險契約第2條第1項規定之承保範圍。再者，原告 三人所收受者為「居家隔離者照顧非居家隔離者應配合防疫 措施通知書」，而非「隔離通知書」、「隔離治療通知書」 或「檢疫通知書」，顯不符合系爭保險契約第3條居家隔離 、集中隔離、隔離治療、居家檢疫或集中檢疫之定義，更不 符合系爭保險契約第9條第2款申領保險金應檢具文件之規定 。職是，原告三人並非居家隔離者，不符合系爭保險契約第 2條第1項承保範圍之規定。 ㈢又原告固提出新北市政府核發隔離者補償費用之資料云云， 惟各地方縣市政府核發隔離者補償費用之標準與被保險人是 否因防治法定傳染病之需要，而符合傳染病防治法應受隔離 之規定，係屬二事。原告係為「非居家隔離者」，且係因「 被照顧」之需要，而收受「居家隔離者照顧『非居家隔離者』 應配合防疫措施通知書」，且原告亦就 鈞院函詢心北市政 府衛生局之函覆內容表示沒有意見，故原告三人顯不符合系 爭保險契約第2條第1項、第9條第2款規定，自不得請求被告 給付保險金。 ㈣謹就證人許佳敏於 鈞院112年12月20日到庭之證述，表示意 見如下： ⒈被告並無承諾原告本件確定會理賠：證人許佳敏陳稱：「(法 官：所以證人是否有印象有無承諾過原告保經或原告有關原 告案件確定可以理賠的事情？)我們不會去跟客人承諾可不 可以理賠，所以我很確定我不可能會去承諾這件案件可以理 賠。」等語(參該日筆錄第3頁第5至10行)，是證人許佳敏為 被告之保險業務員，且其並無承諾原告本案確定可以理賠甚 明。 ⒉又依原告所提出之錄音，其中2：28秒處之譯文記載顯有錯誤 ，內容應為：「因為保單號碼已經都已經我都已經查到了， 也都ok了，那只是說現在就是等銷完帳，然後我們會再跟給 那個理賠人員看如果有缺件什麼的他會通知客人，這個理賠 是沒有問題，就是基本上文件沒有問題的話就不會有問題…… 」，其中並無「『理賠』也都ok了」之對話內容，且該通話人 員更於電話中強調本件理賠案件應予「理賠人員看」且「理 賠文件沒有問題」時，方可能給付保險金，原告就對話內容 理解顯然有誤，其主張顯無理由。 ⒊被告之保險業務員並無權限決定保險案件是否理賠，原告自 不得依與保險業務員之對話向被告請求給付保險金：證人許 佳敏陳稱：「我們並不會去跟客人說會理賠，因為我們的權 限是無法去跟客人承認說會理賠，也不會去跟保經說這件肯 定會理賠的說法，我們只會收案交給理賠人員。」、「保經 透過服務的業務員送件，交給公司理賠部門送審核，業務員 沒有權限也沒有辦法去就是否理賠表示意見。」等語(參該 日筆錄第2頁第26行至第3頁第4行)，是保險案件被告是否理 賠應送件予理賠部門進行審核，證人許佳敏為保險業務員， 本無權限決定保險案件是否理賠，更無法代表被告向被保險 人承諾案件確定會理賠，故原告本不得依與保險業務員之對 話，向被告請求給付保險金(遑論該對話中，保險業務員並 無向被告承諾本件確定會理賠)，原告之主張顯無理由甚明 等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。 三、得心證之理由： ㈠原告得否依系爭保險契約第2條第1項約定請求被告給付保險 金？ 　⒈原告主張依照系爭保險契約第2條第1項約定請求被告依約給 付保險金，惟被告以前詞置辯，審諸系爭保險契約第2條第1 項約定「被保險人於本保險契約保險期間內，依中華民國各 政府機關為防治法定傳染病之需要，被認定應接受居家隔離 、集中隔離、隔離治療、居家檢疫或集中檢疫者，本公司依 照保險險契約的約定，定額給付『隔離或檢疫補償保險金』。 」、第3條約定「用詞定義：本保險契約用詞定義如下：一 、法定傳染病：係指符合行政院衛生福利部依傳染病防治法 第3條規定所公告之傳染病。二、居家隔離：係指受中華民 國各政府機關『隔離通知書』處分而在家隔離者。三、集中隔 離：係指受中華民國各政府機關『隔離通知書』處分而在指定 之處所隔離者。四、隔離治療：係指受中華民國各政府機關 『隔離治療通知書』處分而在指定隔離治療機構施行隔離治療 者。五、居家檢疫：係指受中華民國各政府機關『檢疫通知 書』處分而在家檢疫者。六、集中檢疫：係指受中華民國各 政府機關『檢疫通知書』處分而在指定處所檢疫者。」，以及 第9條約定「被保險人申領『隔離或檢疫補償保險金』時，應 檢具下列文件：…二、中華民國各政府機關開立之『隔離通知 書』、『隔離治療通知書』或『檢疫通知書』。」。 　⒉觀諸系爭保險契約第2條、第3條、第9條之約定，明確僅有約 定被保險人被中華民國各政府機關認定應接受居家隔離、集 中隔離、隔離治療、居家檢疫或集中檢疫者，且需取得中華 民國各政府機關開立之「隔離通知書」、「隔離治療通知書 」或「檢疫通知書」之情形，方能請領「隔離或檢疫補償保 險金」。而查，本件原告3人並非為防治法定傳染病之需要 ，被認定應接受隔離者，而係因其等母親陳可盈於收受居家 隔離通知及疫調時，向疫調人員表示原告三人年幼，無其他 家屬可協助照顧，僅能由其同住照顧，具共同照顧需求，故 新北市五股區衛生所方開立「居家隔離者照顧非居家隔離者 應配合防疫措施通知書」，此乃係基於原告母親自行要求而 希望能與原告同住照顧，惟原告3人並非被中華民國各政府 機關認定屬居家隔離、集中隔離、隔離治療、居家檢疫或集 中檢疫者，而取得上開相關通知書。是以，本件原告即不符 合系爭保險第2條關於「隔離或檢疫補償保險金」之給付要 件甚明。再者，原告三人所收受者為「居家隔離者照顧非居 家隔離者應配合防疫措施通知書」，而非「隔離通知書」、 「隔離治療通知書」或「檢疫通知書」，亦不符合系爭保險 契約第3條居家隔離、集中隔離、隔離治療、居家檢疫或集 中檢疫之定義，更不符合系爭保險契約第9條第2款申領保險 金應檢具文件之規定，難認原告符合系爭保險契約得請求隔 離或檢疫補償保險金之契約要件。 　⒊原告雖主張其收受居家隔離者照顧非居家隔離者應配合防疫 措施通知書，並應遵守相關防疫措施及不得擅自外出等，實 際上亦同遭隔離限制，並主張應作有利於被保險人之解釋等 語，然按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得 拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解 釋為原則，保險法第54條第2項固定有明文。然保險契約雖 有其獨特之特徵，但仍屬契約之一種，應適用一般契約解釋 原則。而契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效 力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；僅於契約文 字有疑義時，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保 險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。查系爭保 險已就居家隔離、集中隔離、隔離治療、居家檢疫或集中檢 疫之定義，於系爭保險契約第3條內已明定需取得中華民國 各政府機關開立之「隔離通知書」、「隔離治療通知書」或 「檢疫通知書」處分，且為在家隔離、檢疫或在指定處所隔 離、隔離治療或檢疫者為限，足見系爭保險之文字解釋並無 疑義，自無從依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人 即原告之解釋。準此，原告3人因其母親陳可盈遭匡列為居 家隔離，而依陳可盈之要求，表示需照顧原告3人，而經衛 生主管機關開立居家隔離者照顧非居家隔離者應配合防疫措 施通知書，可知原告3人顯非為防治法定傳染病之需要，而 被認定有應接受隔離之必要，而係基於居家隔離者之要求而 開立之防疫措施通知書，顯與系爭保險契約所規定「隔離或 檢疫補償保險金」之理賠要件有間，被告自無給付法定傳染 病住院日額保險金之義務。 ㈡至原告尚有主張被告公司員工許佳敏於電話中有承諾理賠， 故原告得基此請求被告依承諾為理賠等語，亦為被告以前詞 置辯，經查，許佳敏為被告公司之保險業務員，參以其到庭 證稱：保經透過服務的業務員送件，交給公司理賠部門送審 核，業務員沒有權限也沒有辦法去就是否理賠表示意見。我 們並不會去跟客人說會理賠，因為我們的權限是無法去跟客 人承認說會理賠，也不會去跟保經說這件肯定會理賠的說法 ，我們只會收案交給理賠人員，我們不會去跟客人承諾可不 可以理賠，所以我很確定我不可能會去承諾這件案件可以理 賠等語(見112年12月20日言詞辯論筆錄第1至3頁)，以及證 人即原告本件防疫險協助投保之保險業務員吳育達到庭證稱 ：(法官問：依證人任職保險業之經驗，保險業務員有無權 限代理保險公司承諾核定是否理賠之結果？保險業務員有無 審核理賠結果之權限？)沒有這個權限。保險業務員要初步 幫客人審核，但是沒有權限去決定是否理賠。許佳敏當時沒 有說審核完畢，是說有理賠申請單的一個案號，我當時問他 這四件理賠，他說都受理了，會理賠，只是沒有辦法在15天 內給付，因為還要再銷帳等語(見113年1月26日言詞辯論筆 錄第1至3頁)，衡諸一般常理，保險公司理賠本有一定審核 流程，保險公司理賠部門就申請理賠文件全部審核後，始會 進一步核定是否理賠以及理賠數額，保險業務員(遑論僅為 電話接聽詢問之業務員，並非經保險公司授權得應允投保戶 可否理賠者)顯無審核決定是否理賠之權限甚明，且依原告 所提出之譯文之前後文內容，許佳敏當時亦係表示有受理該 理賠申請案件，以及表示基本上文件如果沒有問題的話這個 理賠就沒有問題，理賠人員看如果說有缺件什麼會再通知客 人等語，亦僅係針對致電者之問話為初步回應，蓋許佳敏並 非理賠部門，亦未審閱過原告申請理賠文件，自無從亦無任 何決定權限得為承諾絕對理賠之意思表示，故原告主張依照 被告公司業務員許佳敏之電話回覆內容作為被告公司同意理 賠之承諾之意思表示，難認可採。 四、從而，原告主張依系爭保險契約第2條約定及被告承諾理賠 約定請求被告應給付保險金等語，難認有據。從而，原告請 求被告應各給付原告劉騏嘉、劉怡暄、劉年栩100,000元， 及自110年6月26日起計付之滯納金，為無理由，應予駁回。 五、本件事證已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經斟酌後，認 均不影響本判決結果，爰不再逐一論駁，併此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前 段。 中 華 民 國 113 年 2 月 27 日 臺灣新北地方法院三重簡易庭 法 官 張惠閔 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 中 華 民 國 113 年 2 月 27 日 書 記 官 陳芊卉