勞保

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　八十九年度訴字第一一○六號 　　　　　　　　　　　　　　　 　　原　　　告　甲○○ 　　訴訟代理人　丙○○ 　　被　　　告　勞工保險局 　　代　表　人總經理）郭芳煜 　　訴訟代理人　乙○○ 　　　　　　　　丁○○ 右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國八十九年七月二十八日 台八十九勞訴字第一八二０號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左： 　　主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事 實 一、事實概要：原告以離職退保後罹塵肺症，於民國（以下同）八十八年四月十二日 ，檢送三軍總醫院附設民眾診療服務處八十八年三月二十三日開具之殘廢診斷書 、塵肺症診斷書及Ｘ光片，申請殘廢給付，案經被告於八十八年七月二十一日依 「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審核標準審查 結果，認符合勞工保險條例第五十三條附表二即勞工保險殘廢給付標準表第五十 二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五０日職業病殘廢給付計新 台幣（以下同）九萬一千九百六十元。原告不服，主張被告應發給第四十七項第 七等級職業病殘廢給付四四０日，加給百分之五十為六六０日計四十萬四千六百 四十六元，因向勞工保險監理委員會申請審議，遭該會八十八年十二月二十九日 保監審字第四八八二號審定書駁回，遂向行政院勞工委員會提起訴願，亦遭八 十九年七月二十八日台八十九勞訴字第一八二０號訴願決定駁回。原告仍不服， 乃向本院提起行政訴訟。 二、兩造聲明： ㈠原告聲明： ⑴訴願決定、審議審定及原處分關於不利原告部分均撤銷。 　　⑵被告應再給付原告三十一萬二千六百八十六元。 ⑶訴訟費用由被告負擔。 ㈡被告聲明：如主文所示。 三、兩造之爭點： ⑴行政院勞工委員會補充增列「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標 準」，是否抵觸勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保險殘廢給付標準表」 關於胸腹部臟器障害規定？ ⑵被告就塵肺症案件聘請專科醫師提供專業意見，未經勞工保險條例第五十六條 複檢程序，有無不當？ 　㈠原告主張： 　　⑴按被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後如身體遺存障害，適合殘 廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依 同表規定之殘廢等級及給付標準，增加百分之五十，一次請領殘廢補助費；被 保險人領取職業傷害給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標 準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照 前項規定辦理，勞工保險條例第五十四條定有明文。又胸腹部臟器機能遺存障 害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活 之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審 定其等級。塵肺症障害等級之審定：塵肺症障害亦應照前述胸腹部臟器障害等 級審定之原則，審定其等級，復為勞工保險殘廢給付標準表第四十四至第四十 七項及附註二、四所明定。由是觀之，胸腹部臟器第一級殘廢，係指胸腹部臟 器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密 照護者而言，參酌精神、神經障害等級審定基本原則，應達於為維持生命之日 常生活活動之一部須他人扶助之程度，始足當之。而胸腹部臟器第二級殘廢， 係指胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶 助者，依同原則，應達於為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助之 程度，始屬相當。而胸腹部臟器第三級殘廢，係指胸腹部臟器機能遺存顯著障 害，終身不能從事任何工作。而胸腹部臟器第七級殘廢，係指胸腹部臟器機能 遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作。勞工保險殘廢給付標準表中、精神障 害第三項第三級及精神障害第四項第七級，神經障害第七項第三級及神經障害 第八項第七級，以及胸腹部臟器第四十六項第三級，胸腹部臟器第四十七項第 七級之身體障害之狀態中，並無規定應達於為維持生命之日常生活活動之一部 須他人扶助之程度。此四項殘廢給付等級，只強調工作能力：終身不能從事 任何工作，終身只能從事輕便工作。原告於八十八年三月二十三日經三軍總 醫院附設民眾診療服務處專科主治醫師鑑定為：塵肺症第四症度「病人僅能從 事輕便工作，日常生活不需人扶助」，依前述規定，應是符合殘廢給付標準表 第四十七項第七級四四Ｏ日殘廢給付（因職業病加百分之五十）為六六Ｏ日殘 廢給付，而非被告審定之第五十二項、第十二等級一ＯＯ日（因職業病加百分 之五十）為一五Ｏ日殘廢給付九萬一千九百六十元。 　⑴勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保險殘廢給付標準表」，係經立法院三 讀通過，於六十八年二月十九日經總統公布施行，並於七十七年二月三日及八 十四年二月二十八日修正，並無肺功能損失程度審定標準，亦無增列肺功能損 失程度審定標準之制定。顯見在修法時一致同意「塵肺症」障害等級之審定； 應比照精神、神經審定基本原則，審定其等級。但行政院勞工委員會不依正當 法律程序將肺功能損失程度審定標準，送立法院立法，卻依據勞工保險條例施 行細則第八十條規定，以八十八年五月七日以台八十八勞保二字第０二Ｏ五Ｏ 五號函及八十八年八月四日以台八十八勞保三字第０Ｏ三三二Ｏ九號函發布「 補充增列勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」於附註中規定具 體審核標準，此行政命令並無法律明確授權，嚴重影響勞工之權益，違反「法 律保留原則」，明顯違反司法院釋字第三六七號解釋，牴觸中央法規標準法第 五條第二款關於人民之權利、義務者應以律定之；第六條應以法律規定之事項 ，不得以命令定之；及第十一條法律不得牴觸憲法、命令不得牴觸憲法或法律 ，下級機關訂定之命令不得牴觸上級機關之命令等規定。行政院勞工委員會在 發布上開二函時，未詳加思考，造成行政命令發布前申請殘廢給付，與行政命 令發布後申請殘廢給付，有二種不同之審查標準給付方式。肺功能高於行政院 八十八年五月七日及八十八年八月四日函所規定之標準，皆獲被告核予第四十 七項第七等級四四０日（因職業病加百分之五十）為六六Ｏ日殘廢給付，有違 社會保險給付公平一致性之原則，更牴觸中華民國憲法第七條中華民國人民， 無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律上一律平等。被告既是經營保險 事業體，在核付被保險人殘廢給付時，應依保險法第五十四條第二款保險契約 之解釋，探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用文字；如有疑義時，以作有 利於被保險人之解釋為原則。原告應是第七等級四四Ｏ日（因職業病加百分之 五十）為六六Ｏ日殘廢給付。 ⑵被告以其特約胸腔專科醫師審查原告申請之殘廢給付案，違法且不適格，蓋特 約醫師與被告有金錢酬傭之利益關係，無法秉公處理，且非被告編制內之醫師 ，無審核其勞工保險殘廢給付之權利。敏盛綜合醫院胸腔科是專門治療肺部疾 病，如塵肺症、肺結核、肺炎之專科門診。專科醫生鑑定原告為塵肺症第二症 度「患者可從事輕便工作」，有其專業上之判定。被告特約醫師之証照與醫院 專科醫師之証照均為行政院衛生署所核發，被告僅相信其特約醫師之專業能力 結果，使弱勢勞工求救無門，顯失公平，更違背憲法第一百五十三條規定照顧 勞工之立法精神。被告在原告提出塵肺症殘廢給付申請時，如對醫院專科醫師 開具之診斷書有異議，可依勞工保險條例第五十六條之規定，要求原告複檢。 ⒉被告主張： ⑴依勞工保險條例第五十四條第一項規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病 ，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險 人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增 給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」又依勞工保險殘廢給付標準表之胸腹 部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺 存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會 生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則 ，綜合審定其等級。附註四規定「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應 按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹部臟 器機能遺存顯著障害，終身衹能從事輕便工作者」係屬第四十七障害項目第七 殘廢等級，給付四四○日，「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目 第十二殘廢等級，給付一○○日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係 指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。 ⑴勞工保險條例條例施行細則第八十條規定：「本條例第五十五條及勞工保險殘 廢給付標準表未規定之事項，得由中央主管機關補充規定之。」。復依行政院 勞工委員會八十八年五月七日台八八勞保二字第○二○五○五號函補充、增列 勞工保險殘廢給付項目，附表二「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審 定標準」附註規定：「塵肺症診斷第二症度以上者，塵肺症肺功能損失程度依 下列標準審定：符合FVC：六十─七十九%、FEV1：六十─七十九%、FEV1/ FVC ：六十─七十四%、DLCO：六十─七十九%、VO2MAX：二○─二五 ML/KG.MIN， 按勞工保險殘廢給付標準第五十二障害項目胸腹部臟器遺存障害者，給付第十 二殘廢等級。‧‧‧」。上開審定標準，係本於勞工保險殘廢給付標準表胸腹 部臟器障害相關項目之規定，依各項目被保險人喪失勞動能力、其日常生活或 社會生活活動所受影響及其需他人扶助之情形訂出各項目對應之肺功能指數， 俾被告於審查時有進一步之標準可資參照，其規定係基於勞工保險殘廢給付標 準表胸腹部臟器障害相關項目之規定，並非另立一相牴觸之標準，被告於審查 時仍應依殘廢診斷書、塵肺症診斷書及被保險人之胸部Ｘ光片作綜合審查後依 勞工保險殘廢給付標準表之規定核定殘廢項目及等級，故該標準表並無違法之 問題。又行政院勞工委員會八十八年八月四日台八十八勞保三字第○○三三二 ○九號函僅就前揭行政院勞工委員會八十八年五月七日台八八勞保二字第○二 ○五○五號函補充之標準表酌作文字調整，將原標準表之「塵肺症症度診斷為 第二症度以上者」一段從第五十二項障害項目一欄調至附註欄以杜疑義，二者 實質內容未有差異。原告訴稱上開規定係行政命令，限制人民之權利，違反司 法院釋字第三六七號解釋理由及牴觸憲法、中央法規標準法及保險法之規定等 語，不足採取。 ⑵被告就塵肺症案件聘請專科醫師提供專業意見，未依勞工保險條例第五十六條 複檢，並無不當： ①按塵肺症殘廢給付，須就被保險人所檢送之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及胸 部Ｘ光片綜合研判審查，惟前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告 之人員並非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核 之職權，是被告延請專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件事理上必然 之需求，並無不當，況被告僅係借助專業醫師之專業意見，終局作成核定者 仍為被告，於此並無權限之委託。被告聘請醫師提供專業意見之法律授權為 勞工保險局組織條例第十一條第二項，該條明定被告得視業務需要聘用兼任 醫師十二人至二十人，另勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施 行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文 件、得另行指定醫院或醫師複檢，上開規定雖未明定被告得聘用醫師，惟被 告既得調查有關文件及另行指定醫院或醫師複檢，自必需有醫師判讀相關文 件並提出專業意見，是以上規定亦均足為授權之依據。被告係依據被保險人 所送之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及Ｘ光片綜合判斷塵肺症對被保險人造成 之障害程度，依職權認定事實，並無違法之處：Ａ、按勞工保險職業病殘廢 給付僅係針對該職業病所造成之身體障害為補償，是被保險人如有因其他非 該職業病導致之身體障害，於審核時自當予以排除，塵肺症係職業病，其殘 廢給付亦應依前開原則審查，查原告係離職退保後再請領殘廢給付，其請領 時如依所檢送資料顯示有因身體機能自然退化或其他非塵肺症之病變導致之 身體障害（如肺結核、肺氣腫、肺炎、慢性支氣管炎、肺肋膜積水等任何肺 部感染所遺存之肺部病灶皆有可能影響肺功能），自應排除上開原因所致之 障害，僅就塵肺症部分為給付。Ｂ、被告係依據被保險人所檢送之殘廢診斷 書、塵肺症診斷書及Ｘ光片綜合判斷塵肺症對被保險人造成之障害程度，就 屬客觀事實之相關證據如Ｘ光片、肺功能檢測報告等，除Ｘ光片顯示之型別 與肺功能測試結果未合或有疑義者，依勞工保險條例第五十六條通知被保險 人洽指定醫院複檢，補送完整之肺功能檢查報告以憑複審外，均採為審查之 主要依據，並未違反或排斥。至殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師 之判斷意見，按被告就被保險人之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定 事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此見諸由前揭勞工保險條例第二十八 條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定益明，足徵被告認定事實 並無違法之處。原告訴稱被告以其特約胸腔專科醫師審查被保險人之殘廢給 付是違法及不適格云云，亦不足採。 ②依據勞工保險條例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要 時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟醫理上塵肺症在短期內並不致有急遽之 變化，是如所檢送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要，通常於 被保險人Ｘ光片顯示之型別與肺功能測試結果未合或有疑義者，始有複檢之 必要，縱經複檢，其複檢後之肺功能指數較複檢前不同或為重者，仍以取被 保險人最大用力及其檢查結果最好的一次之塵肺症診斷書或肺功能檢查報告 ，為評定給付等級依據（因檢查結果較差者應係被保險人未用最大力量呼氣 等非病情惡化之因素所致），是被保險人之權益並不致因未送複檢而受影響 。又勞工保險條例第五十六條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律 概念，被告就個案有無複檢必要之判斷自亦應受尊重。 ⑶被告據原告提出敏盛綜合醫院八十八年六月十二日開具之殘廢診斷書、塵肺症 診斷書及Ｘ光片審查，以原告所患符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃 按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付，揆諸首揭規定並無不 合。原告雖訴稱，其經醫師鑑定為塵肺症第四症度，僅可從事輕便工作，應屬 第四十七項第七等級殘廢云云，惟查原告肺功能檢查之數據為：FVC：六十%、 FEV1/ FVC：八十八‧七%，符合前揭「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程 度審定標準」之第五十二項第十二等級，且據被告及勞工保險監理委員會專業 醫師審查均認，依原告胸部Ｘ光片及肺功能測試，判定原告所患為第三症度塵 肺症，符合第五十二項第十二等級。復依前開法令規定，塵肺症障害等級之審 定，應按照「胸腹部臟器障害」等級審定之原則而審定，並須依各種檢查方式 檢定。症度之區分基準，祗係塵肺症審定為職業病之基準，故規定被審定為第 二症度以上者，始為勞工保險職業病，其殘廢給付之等級及標準，仍須依上開 綜合審定原則並就肺功能損失程度之臨床症狀而審定之。故雖同為塵肺症患者 ，惟因塵肺症分布密度、塵肺症度及心肺功能檢查結果等均不同，給付等級自 有差異。原告另稱胸腹部臟器障害等級之審定，係比照精神、神經障害審定基 本原則，依精神、神經障害系列之附註㈤因中度精神、神經障害，精神及身 體之勞動能力較一般低下者，適用第七等級，原告符合殘廢給付標準表第四十 七項第七級四四○日（因職業病加百分之五十）為六六○日殘廢給付，又勞工 保險殘廢給付標準表之精神、神經障害系列並無規定第十二等級殘廢給付一○ ○日云云，惟查勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害等級之審定，僅係比 照精神、神經障害等級審定之基本原則綜合審查，非謂給付之等級、標準一律 比照，且前開殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註四規定：「塵肺症」 障害等級之審定亦應「按照」前述胸腹部臟器障害等級審定之原則，審定其等 級。既明定「按照」胸腹部臟器障害之審定，且此系列第五十二項業已明定胸 腹部臟器遺存障害者，按第十二等級給付一○○日，自無比附援引「比照」精 神、神經障害系列之必要。原告又訴稱，被告以行政院勞工委員會八十八年五 月七日台八八勞保二字第○二○五○五號函補充、增列勞工保險殘廢給付項目 ，附表二「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」等之行政命令 ，限制人民之權利，違反司法院釋字第三六七號解釋理由及牴觸憲法、中央法 規標準法及保險法之規定等語，惟依勞工保險條例施行細則第八十條規定：本 條例第五十五條及勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，得由中央主管機關 補充規定之。故有關勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，基於法令之授權 ，自得由中央主管機關即行政院勞工委員會補充規定之。復查行政法院對與不 確定法律概念相當之事項，就行政機關在處理過程中委請專家審查之案件，通 常皆予尊重，是系爭塵肺症案件亦宜參照前開實務見解處理。 ⑷依勞工保險條例第十九條第一項之規定，被保險人或其受益人，於保險效力開 始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。而職業病殘 廢給付保險事故之日，依勞工保險條例第五十四條規定，係被保險人治療終止 審定成殘或領取職業傷病給付期滿，經診斷為永久不能復原之日，原告係塵肺 症殘廢給付案件之被保險人，其審定成殘之日期均在其退保之後，揆諸首揭勞 工保險條例第十九條第一項規定，原屬退保後之事故，不得請領保險給付，又 原告係請領退保後殘廢給付之被保險人，已請領老年給付，按老年給付所補償 者，係勞工因退保後未從事勞動之損失，而殘廢給付所補償者，則係被保險人 因殘廢而喪失或減損勞動力之損失，退保後殘廢給付所保障者，自係被保險人 退保後因殘廢而喪失或減損勞動力之損失，後者範圍應為前者所涵蓋（勞動力 減損小於未從事勞動之損失，勞動力喪失則等同於未從事勞動之損失，此由勞 工保險條例第二十一條之一規定被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具 有請領殘廢給付及老年給付條件者，僅得擇一請領殘廢給付或老年給付可見） ，是二者保障之目的相同，又司法院釋字第三一○號解釋業已闡明被保險人請 領老年給付者，不應重複請領傷病給付，則揆諸該號解釋之意旨並舉輕明重， 被保險人請領老年給付者，自亦不得請領殘廢給付（至被保險人如於退保後繼 續工作再加入職災保險，於發生職業災害時自得基於職災保險被保險人之身分 請領職災保險給付，此與退保後塵肺症之殘廢給付尚有差異）。綜上，如以勞 工保險條例第十九條第一項規定或殘廢給付之性質而論，被保險人退保後均不 得領取是項殘廢給付。惟行政院勞工委員會為強化對勞工之保障，特別以八十 七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函頒布被保險人因保險期 間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者，得請領職業災害保險殘廢 給付之相關規定，此項政策開放實施後，被告已受理三萬九千多件退保後塵肺 症殘廢給付申請案件，以其政策性開放及數量龐大之特殊性，如核定不當，其 弊之一端為此項特別嘉惠勞工之政策未能貫徹，一端則係嚴重違反勞工保險條 例、不符勞保有限資源之分配正義並影響勞保財務結構甚鉅，是其影響均屬深 遠，非僅關個案之得失，故被告核定皆敬慎為之，力求妥適。 　　理 由 按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢 給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定 之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業 傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經 保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例 第五十四條定有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註二規定 ，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久 喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比 照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附註四規定，「塵肺症」障 害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定 其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」係屬第 四十七障害項目第七殘廢等級，給付標準四四０日。「胸腹部臟器遺存障害者」係屬 第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付標準一００日。附註六規定：「胸腹部臟器 遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證 明者，如膀就括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失 禁者，適用第五十二項第十二級‧‧‧。再依同條例第三十四條附表即勞工保險職業 病種類表中第八類第一項之職業病名稱為塵肺症，該表之備註勞工保險塵肺症審定 準則，另以表定之。粉塵作業範圍及塵肺症合併症之範圍，由中央主管機關訂之。 另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「‧‧‧塵肺症症度區分基準：（從事粉塵 作業之被保險人，依其塵肺檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度 ，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）。‧‧‧勞工保險塵 肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：㈠Ｘ光攝影檢查（全胸部直接或特殊攝 影者）。㈡粉塵作業經歷調查。㈢胸部臨床檢查。㈣結核精密檢查‧‧‧㈤心肺功能 檢查‧‧‧㈥其他檢查‧‧‧。」復依被告八十七年十一月五日台八十七勞保三字第 ０五０二０七號函所檢送勞保被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業 災害保險給付作業處理原則規定：「㈠給付對象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病 ，於離職退保後經診斷確定為職業病者。㈡給付項目：職業災害保險殘廢給付。㈢職 業病給付之種類：勞工保險職業病種類表所列及本會核定增列之職業病。‧‧‧㈤殘 廢給付之核給：⒈原無領取殘廢給付之離職退保後始診斷確定罹有職業病之原勞保被 保險人，依勞工保險條例相關規定核給。‧‧‧」再依被告八十八年五月七日台八十 八勞保二字第０二０五０五號函補充、增列勞工保險殘廢給付項目，附表二「勞工保 險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註規定，塵肺症診斷第二症度以上者 ，塵肺症功能損失程度依下列標準審定，符合FVC：六十─七十九％、 FEV1：六十─ 七十九％、FEV1/ FVC：六十─七十四％、DLCO：六十─七十九％、 VO2MAX：二○─ 二五 ML/KG.MIN，按勞工保險殘廢給付標準第五十二項「胸腹部臟器遺存障害者。」 發給第十二等級給付；符合FVC：五十一─五十九％、FEV1：四十一─五十九％、FEV 1/FVC：五十一─五十九％、DLCO四十一─五十九％、VO2MAX：十五─二０ML/KG.MIN ，按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項「胸腹臟器遺存顯著障害，終身祇能從事輕 便工作者，發給第七級給付；符合 FVC：四十一─五十％、FEV1：三十一─四十％、 FEV1/FVC：四十─五十％、DLCO三十一─四十％，按勞工保險殘廢給付標準表第四十 六項「胸腹臟器遺存顯著障害，終身不能從事輕便工作者。」發給第三等級給付。‧ ‧‧註：⒈FEV1：第一秒分時肺活量。⒉FVC：用力肺活量 。⒊DLCO：氣體交換，肺 瀰散功能。⒋VO2MAX：最高耗氧量。⒌上開標準參考美國醫學會、美國胸腔醫學會肺 部障害分類及我國內政部殘障鑑定手冊。⒍塵肺症必需Ｘ光確認為第二症度以上者， 可依肺功能標準確實描述臨床症狀並註明符合殘廢給付之等級。本件原告於離職退保 後罹患塵肺症，於八十八年四月十二日向被告申請職業病殘廢給付。據三軍總醫院附 設民眾診療服務處八十八年三月二十三日開具之殘廢診斷書及塵肺症診斷書載略以： 原告塵肺症第四症度，僅能能從事輕便工作，日常生活不需扶助，有等該診斷書等影 本附原處分卷可稽。案經被告依「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準 」附註之具體審核標準審查結果，認符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃按該 等級加給百分之五十核發一五０日職業病殘廢給付計九萬一千九百六十元。原告不服 ，主張其應屬第四十七項第七等級殘廢四四０日，因職業病加給百分之五十為六六０ 日計四十萬四千六百四十六元，向勞工保險監理委員會申請審議，遭該會審定駁回， 遂行政院勞工委員會提起訴願，亦遭訴願決定駁回。茲就本件爭點分述如次： 一、行政院勞工委員會「補充增列勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準 」是否抵觸勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保險殘廢給付標準表」關於胸 腹部臟器障害規定？ ㈠經查，依勞工保險條例第十九條第一項之規定，被保險人或其受益人，於保險效 力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。而職業病 殘廢給付保險事故之日，依勞工保險條例第五十四條規定，係被保險人治療終止 審定成殘或領取職業傷病給付期滿，經診斷為永久不能復原之日。原告係塵肺症 殘廢給付之被保險人，其審定成殘之日期均在其退保之後，揆諸首揭勞工保險條 例第十九條第一項規定，原屬退保後之事故，不得請領保險給付，本件原告已請 領老年給付之事實，業據被告於補充答辯狀陳述在卷。按老年給付所補償者，係 勞工因退職未能獲取薪資所為之給付，即退保後未從事勞動之損失；殘廢給付所 補償者，則係被保險人因殘廢不能工作，致未能取得原有薪資所為之給付，即因 殘廢而喪失或減損勞動力之損失；退保後殘廢給付所保障者，係被保險人退保後 因殘廢而喪失或減損勞動力之損失，二者性質相同，殘廢給付範圍應為老年給付 所涵蓋。蓋勞動力減損小於未從事勞動之損失，勞動力喪失則等同於未從事勞動 之損失，此由勞工保險條例第二十一條之一規定被保險人因殘廢不能繼續從事工 作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，僅得擇一請領殘廢給付或老年 給付可見，是二者保障之目的亦相同。司法院釋字第三一○號解釋業已闡明被保 險人請領老年給付者，不應重複請領傷病給付，則揆諸該號解釋之意旨並舉輕明 重，被保險人請領老年給付者，自亦不得請領殘廢給付。至被保險人如於退保後 繼續工作再加入職災保險，於發生職業災害時自得基於職災保險被保險人之身分 請領職災保險給付，此與退保後塵肺症之殘廢給付尚有差異。以勞工保險條例第 十九條第一項規定或殘廢給付之性質而論，被保險人退保後均不得領取是項殘廢 給付。惟行政院勞工委員會為強化對勞工之保障，特別以八十七年十一月五日台 八十七勞保三字第○五○二○七號函頒布「勞保被保險人離職退保後經診斷確定 罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則」，規定被保險人因保險期間 罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者，得請領職業災害保險殘廢給付 之相關規定，既屬本不應領取之項目，宜於不牴觸勞工保險條例第五十三條附表 二審定原則之規範目的下，具體審慎認定，始符放寬得申領之目的。 ㈡按勞工保險條例第七十七條規定：「本條例施行細則，由中央主管機關擬訂，報 請行政院核定之。」；再按勞工保險條例施行細則第八十條規定：「本條例第五 十五條及勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，得由中央主管機關補充規定之 。」故有關勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，基於法令之授權，自得由中 央主管機關即行政院勞工委員會補充規定之。行政院勞工委員會八十八年五月七 日台八十八勞保二字第０二０五０五號函「補充、增列勞工保險殘廢給付項目」 ，其中附表二「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體 審核標準，適用於個案之結果，如符合勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保 險殘廢給付標準表」關於塵肺症按照胸腹部臟器障害等級審定原則之規範目的時 ，自不生牴觸問題。至行政院勞工委員會八十八年八月四日台八十八勞保三字第 ○○三三二○九號函僅就前揭行政院勞工委員會八十八年五月七日台八八勞保二 字第○二○五○五號函補充之標準表酌作文字調整，將原標準表之「塵肺症症度 診斷為第二症度以上者」從第五十二項障害項目一欄調至附註欄，以杜疑義，二 者實質內容未有差異。原告主張上開二函係行政命令，限制人民之權利，違反司 法院釋字第三六七號解釋理由及牴觸憲法第七條、中央法規標準法第五條第二款 、第六條、第十一條等規定及保險給付一致公平之原則等語，不足採取。 二、被告就塵肺症案件聘請專科醫師提供專業意見，未經勞工保險條例第五十六條複 檢程序，有無不當？ ㈠按勞工保險局組織條例於八十四年十一月八日經總統華總（一）義字第八七五五 號令制定公布，其中第十一條第二項規定：「本局得視業務需要聘用兼任醫師十 二人至二十人及財務專業人員五人至十人。」又勞工保險職業病殘廢給付僅係針 對該職業病所造成之身體障害為補償，是被保險人如有因其他非該職業病導致之 身體障害，於審核時自當予以排除，塵肺症係職業病，其殘廢給付亦應依前開原 則審查。塵肺症殘廢給付，須就被保險人所檢送之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及 胸部Ｘ光片綜合研判審查，前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之人 員既非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權， 是被告依上開規定聘用專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件必然之需求， 自有其法律之依據，並無不當。查原告係離職退保後再請領殘廢給付，其請領時 如依所檢送資料顯示有因身體機能自然退化或其他非塵肺症之病變導致之身體障 害例如：肺結核、肺氣腫、肺炎、慢性支氣管炎、肺肋膜積水等，任何肺部感染 所遺存之肺部病灶，皆有可能影響肺功能，自應排除上開原因所致之障害，僅就 塵肺症部分為給付。查原告係三十年二月二日出生，於八十八年三月二十三日開 具診斷證明書時，已五十八歲，如未曾罹塵肺症，依常情本僅「可從事輕便工作 」，不可能再入礦坑從事採煤、運煤等粗重工作，揆諸原告提出之三軍總醫院附 設民眾診療服務處「勞工保險殘廢診斷書」亦載「病人目前僅能從事輕便工作」 、「塵肺症第四症度」，惟參諸該院「勞工保險塵肺症診斷書」所附之肺功能檢 查報告，其FVC為六十％、FEV1/ FVC：八十八‧七％，並不符合「勞工保險塵肺 症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之「符合 FVC：五十一─五十九％、 FEV 1：四十一─五十九％、FEV1/FVC：五十一─五十九％、 DLCO四十一─五十 九％、VO2MAX：十五─二０ml/KG.MIN」， 按勞工保險殘廢給付標準表第四十七 項「胸腹臟器遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」，發給第七級給付之標 準。被告依據原告提出之「勞工保險殘廢診斷書」、「塵肺症診斷書」及Ｘ光片 ，認屬客觀事實之證據Ｘ光片顯示之型別與肺功能測試結果並無不合或疑義，無 庸依勞工保險條例第五十六條通知原告洽指定醫院複檢，補送完整之肺功能檢查 報告以憑複審，乃逕交由特約專業醫師提供意見，再由被告憑以綜合判斷塵肺症 對原告造成之障害程度，依「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準 」附註之具體審核標準審查結果，認符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃 按該等級加給百分之五十核發一五０日職業病殘廢給付，應符合勞工保險條例第 五十三條附表二「勞工保險殘廢給付標準表」關於塵肺症按照胸腹部臟器障害等 級審定原則之規範目的，核不生牴觸問題。至殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為 出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認 定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此由勞工保險條例第二十八條、第五十 六條及同條例施行細則第六十一條規定即明，被告依法認定事實，並無何違法之 處。而被告審定其他被保險人之給付等級縱與本件不同，係屬個案綜合判斷審查 之結果，本院不受其拘束。原告主張被告以其特約胸腔專科醫師審查原告之殘廢 給付係違背憲法第一百五十三條規定照顧勞工之立法精神及不適格乙節，亦不足 採。 ㈡勞工保險條例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另 行指定醫院或醫師複檢，惟醫理上塵肺症在短期內並不致有急遽之變化，是如所 送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要；通常於被保險人Ｘ光片顯示 之型別與肺功能測試結果未合或有疑義者，始有複檢之必要，縱經複檢，其複檢 後之肺功能指數較複檢前不同或為重者，仍以取被保險人最大用力及其檢查結果 最好的一次之塵肺症診斷書或肺功能檢查報告，為評定給付等級依據（因檢查結 果較差者應係被保險人未用最大力量呼氣等非病情惡化之因素所致），是被保險 人之權益並不致因未送複檢而受影響。又勞工保險條例第五十六條所規定「必要 時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個 案認定之，非謂被告所認之等級與診斷證明書所載不符，一律須送複檢。本件原 告診斷時已五十八歲，本即不宜進入礦坑內從事採煤、運煤等粗重工作，前已述 及，其可從事輕便工作，應係年齡使然，難認與罹患塵肺症有相當因果關係。被 告未依勞工保險條例第五十六條規定予以複檢，並無不合。 三、綜上所述，原處分並無不合，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不當，均應予 維持。原告徒執前詞，就其不利之部分聲請撤銷，為無理由，應予駁回。原告撤 銷之訴既無理由而應予駁回，則其請求被告應再給付三十一萬二千六百八十六元 部分，亦乏依據，應併予駁回。 據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如 主文。 中　　　華　　　民　　　國　 　九十　 　年　　　一　　　月　　　四　　　日 臺北高等行政法院第三庭 審判長法 官 徐瑞晃 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官 吳慧娟 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官 李得灶 右為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判 決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人 數附繕本）。 中　　　華　　　民　　　國 　　九十　　 年　　　一　　　月　　　十　　　日 　　　　　　　　　　　　　　 　 書記官 陳清容