勞保

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　八十九年度訴字第一一三八號 　　　　　　　　　　　　　　　 　　原　　　告　甲○○ 　　訴訟代理人　乙○○ 　　被　　　告　勞工保險局 　　代　表　人　郭芳煜 　　訴訟代理人　丙○○ 　　　　　　　　丁○○ 右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國八十九年九月二十八日 台八十九勞訴字第○○一二五九七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左： 　　主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事 實 緣原告以離職退保後罹患塵肺症，於民國（以下同）八十八年八月十六日，檢送敏盛 綜合醫院於八十八年八月十日開具之勞工保險殘廢診斷書、勞工保險塵肺症診斷書， 申請殘廢給付，案經被告於八十八年十一月六日依「勞工保險塵肺症障害等級肺功能 損失程度審定標準」附註之具體審核標準審查結果，認符合勞工保險條例第五十三條 附表二即勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五 十核發一五○日職業病殘廢給付，計新台幣（以下同）九萬六千元。原告不服，主張 被告應發給第四十七項第七等級職業病殘廢給付四四○日，加給百分之五十為六六○ 日，計四十二萬二千四百元，因向勞工保險監理委員會申請審議，遭該會八十九年三 月十四日保監審字第六六二六號審定書駁回，遂向行政院勞工委員會提起訴願，亦 遭八十九年九月二十八日台八十九勞訴字第○○一二五九七號訴願決定駁回。原告仍 不服，乃向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造之訴辯意旨如左： 甲、原告方面： 一、聲明：求為判決 １、訴願決定、審議審定及原處分不利於原告部分均撤銷。 ２、被告應再給付原告三十二萬六千四百元。 ３、訴訟費用由被告負擔。 二、陳述： １、原告於八十八年八月十日，經敏盛綜合醫院專科主治醫師鑑定為：塵肺症第三症 度，能從事輕便活動，依勞工保險條例第五節殘廢給付第五十三條附表二殘廢給 付標準表中胸腹部臟器障害系中附註四塵肺症障害等級之審定：塵肺症障害亦應 按照前述胸腹部臟器障害等級審定之原則，審定其等級。胸腹部臟器障害等級之 審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響 其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障 害等級審定基本原則、綜合審定其等級。又依前述胸腹部臟器障害等級之審定之 規定，比照神經障害審定基本原則，依精神、神經障害系列之附註一（五）因中 等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般低下者：適用第七等級。原 告塵肺症第三症度，能從事輕便活動，依前述規定，應是符合殘廢給付標準表第 四十七項第七等級四四○日殘廢給付（因職業病加百分之五十）為六六○日殘廢 給付。而非被告審定之第五十二項第十二等級一○○日（因職業病加百分之五十 ）為一五○日殘廢給付，玖萬陸仟元。 ２、依勞工保險條例第一條至第七十九條及勞工保險條例第五節殘廢給付第五十三條 附表二殘廢給付標準表中皆無肺功能損失程度審定標準，更何況勞工保險條例歷 經立法院數次修正，目前所使用之勞工保險殘廢給付標準表係勞工保險條例第五 十三條規定的附表二，其亦經立法院三讀通過，於六十八年二月十九日經總統公 布施行，因此殘廢給付標準表亦為法律無疑，並於七十七年二月三日及八十四年 二月二十八日修正，並無增列肺功能損失程度審定標準之制定。顯見在修法時一 致同意塵肺症障害等級之審定，應比照精神、神經審定基本原則，審定其等級。 但被告卻以行政院勞工委員會八十八年五月七日以台八十八勞保二字第○二○五 ○五號及行政院勞工委員會八十八年八月四日以台八十八勞保三字第○○三三二 ○九號補充增列勞工保險殘廢給付項目附表二勞工保險塵肺症障害等級肺功能損 失程度審定標準附註規定，塵肺症經Ｘ光確認為症度二以上者，肺功能損失程度 符合FVC≧35% FEV1≧25% FEV1/FVC≧35% DLCO≧25%肺功能損失程度51-100% 者 為殘廢給付標準表第四十四項，給付等級為第一等級胸腹部臟器遺存極度障害， 終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者。肺功能損失程度 符合FVC:36-40% FEV1:26-30% FEV1/FVC:36-40% DLCO:26-30%肺功能損失程度51 -100% 者為殘廢給付標準表第四十五項，給付等級為第二等級胸腹部臟器遺存高 度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。肺功能損失程度符合FV C:41-50% FEV1:31-40% FEV1/FVC:41-50% DLCO:31-40% 肺功能損失51-100%者為 殘廢給付標準表第四十六項，給付等級為第三等級胸腹部臟器遺存顯著障害，終 身不能從事任何工作。肺功能損失程度符合FVC:51-59% FEV1:41-59% FEV1/FVC: 51-59% DLCO:41-59% VO2max:15-20ml/kg.min肺功能損失程度26-50%者為殘廢給 付標準表第四十七項，給付等級為第七等級胸腹臟器遺存顯著障害，終身祇能從 事輕便工作者。肺功能損失程度符合FVC:60-79% FEV1:60-79% FEV1/FVC:60-74% DLCO:60-79% VO2max:20-25ml/kg.min 肺功能損失程度10-25%者為殘廢給付標準 表第五十二項，給付等級為第十二等胸腹部臟器遺存障害者。被告以此無法律依 據之行政命令來限制人民之權利，明顯牴觸中央法規標準法第五條：「左列事項 應以法律定之：二　關於人民之權利、義務者。」，而違反法律保留原則。又中 央法規標準法第六條：「應以法律規定之事項，不得以命令定之。」，及中央法 規標準法第十一條：「法律不得牴觸憲法、命令不得牴觸憲法或法律，下級機關 訂定之命令不得牴觸上級機關之命令。」行政院勞工委員會在發布這二次行政命 令時，未詳加思考？造成行政命令發布前、申請殘廢給付，與行政命令發布後、 申請殘廢給付時，卻是二種不同之審查標準，更造成一種保險制度，卻是兩種審 查標準給付方式，有違社會保險給付公平一致性之原則，更牴觸中華民國憲法第 七條：「中華民國人民，無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律一律平等 」。 ３、按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後如身體遺存障害，適合殘 廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同 表規定之殘廢等級及給付標準，增加百分之五十，一次請領殘廢補助費。被保險 人領取職業傷害給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規 定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定 辦理。」，勞工保險條例第五十四條定有明文。又「胸腹部臟器機能遺存障害， 須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活之狀況 及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級 」（塵肺症障害等級之審定：塵肺症障害亦應照前述「胸腹部臟器障害」等級審 定之原則，審定其等級。）復為勞工保險殘廢給付標準表第四十四至第四十七項 及附註二、四所明定。由是觀之，胸腹部臟器第一級殘廢，係指胸腹部臟器機能 遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者而 言，參酌精神、神經障害等級審定基本原則，應達於為維持生命之日常生活活動 之一部須他人扶助之程度，始足當之。而胸腹部臟器第二級殘廢，係指胸腹部臟 器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，依同原則 ，應達於為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助之程度，始屬相當。 而胸腹部臟器第三級殘廢，係指胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任 何工作。而胸腹部臟器第七級殘廢，係指胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只 能從事輕便工作（勞工保險殘廢給付標準表中、精神障害第三項、第三級及精神 障害第四項、第七級，神經障害第七項、第三級及神經障害第八項、第七級，以 及胸腹部臟器第四十六項、第三級，胸腹部臟器第四十七項、第七級之身體障害 之狀態中，並無規定，應達於為維持生命之日常生活活動之一部須他人扶助之程 度、而這四項殘廢給付等級，只強調工作能力《只強調：一、終身不能從事任何 工作，二、終身只能從事輕便工作》）。因此本件原告罹患塵肺症，經特約醫院 專科醫師鑑定為塵肺症第三症度，能從事輕便活動，顯見已符合精神障害第四項 、第七級，神經障害第八項、第七級，胸腹部臟器第四十七項、第七級殘廢給付 標準之規定及依精神、神經障害系列之附註一、（五）因中度精神、神經障害， 精神及身體之勞動能力較一般低下者：適用第七等級，無庸置疑。參考資料見： 七十八年六月十三日七十八年度判字第一一三○號。 ４、勞工保險條例第一條：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例 未規定者，適用其他法律。」被告身為經營保險事業體，應適用保險法之規定， 依保險法第一章總則第一節定義及分類第二條：「本法所稱保險人，指經營保險 事業之各種組織，在保險契約成立時，有保險費之請求權；在承保危險事故發生 時，依其承保之責任，負擔賠償之義務。」被告承保勞工保險，扣繳保費，在勞 工有疾病住院時，得請領傷病給付，殘廢或死亡亦得請領殘廢或死亡給付（勞工 保險傷病給付與商業保險公司之疾病住院以住院天數算，或住院以醫療費用算之 醫療險類似。勞工保險殘廢或死亡給付與商業保險公司意外險、重大疾病險、主 壽險類似。勞工保險之老年給付與商業保險公司養老險類似。）被告應受保險法 之規範：被告既是經營保險事業體，在核付被保險人殘廢給付時，應依保險法第 五十四條第二款：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所 用文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」原告八十八年八月 十六日，申請塵肺症殘廢給付時，依塵肺症比照神經、精神障害審定原則，精神 障害系列等級最低為，障害項目第四項「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便 工作者。」、第七等級四四○日殘廢給付，神經障害系列等級最低為，障害項目 第九項「神經系統之病變，由醫學上可証明局部頑固神經症狀者。」、第十三等 六○日殘廢給付外，精神、神經障害項目中、殘廢等級最低相同者，為精神障害 系列、障害項目第四項、第七等級四四○日殘廢給付，神經障害系列、障害項目 第八項、第七等四四○日殘廢給付（與胸腹部臟器障害第四十七項、第七等級四 四○日殘廢給付相同）。而精神、神經障害系列（障害等級）中並無第十二等級 一○○日殘廢給付之等級，被告竟以無此一等級之級數給付給原告，本件請領殘 廢案，依保險法第五十四條第二款之規定，應符合勞工保險殘廢給付標準表中、 精神、神經障害等級審定基本原則「第四項及第八項殘廢給付、與胸腹部臟器障 害系列第四十七項殘廢給付」之規定，原告應是第七等級四四○日（因職業病加 百分之五十）為六六○日殘廢給付。 ５、被告以其特約胸腔專科醫師來審查被保險人申請之殘廢給付案，是違法及不適格 ，說明如下：⑴、特約醫師與勞工保險局有利益關係（特約有金錢酬傭之關係） ，無法秉公處理，⑵、特約醫師非被告編制內之醫師，無法律授權可審核其勞工 保險殘廢給付權利。⑶、被告只相信其特約醫師之專業能力，而不相信各醫院之 專科醫師之專業能力？被保險人經敏盛綜合醫院胸腔科門診（專門治療肺部疾病 ，如塵肺症、肺結核、肺炎之專科門診），專科醫生鑑定為塵肺症第三症度，能 從事輕便活動，有其專業上之判定。被告以其特約胸腔專科醫師自挾「唯一專業 」，自我設限，製造民怨，使弱勢勞工求救無門，顯失公平，更違背平等原則及 憲法第一百五十三條：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制 定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。婦女、兒童從事勞動者 ，應按其年齡及身體狀態，予以特別保護。」之規定。被告在原告提出塵肺症殘 廢給付申請時，如對醫院專科醫師所開之診斷書有異議，可依勞工保險條例第五 十六條之規定，要求原告複檢。但被告既未向出具殘廢診斷書之醫療機構查明， 復未要求原告依勞工保險條例第五十六條之規定要求複檢，以杜爭議。明顯違背 勞工保險條例第一條：「為保障勞工生活，促進社會安全。」之立法宗旨。 ６、被告不依憲法第一百五十三條及勞工保險條例規定來照顧勞工生活，卻處處以行 政命令來限制人民之權利，明顯牴觸憲法、法律，更違反司法院釋字第三六七號 （解釋文．．．有關人民自由權利之限制應以法律定之，且不得逾越必要之程度 ，憲法第二十三條定有明文。但法律之內容不能鉅細靡遺，立法機關自得授權行 政機關發布命令為補充規定，如法律之授權涉及限制人民自由權利者，其授權之 目的、範圍及內容符合具體明確之條件時，亦為憲法之所許。．．．若法律僅概 括授權行政機關訂定施行細則者，該管行政機關於符合立法意旨且未逾越母法之 限度內，自亦得就執行法律有關之細節性、技術性之事項以施行細則定之，惟其 內容不能牴觸母法或對人民之自由權利增加法律所無之限制，行政機關在施行細 則之外，為執行法律依職權發布之命令，尤應遵守上述原則。．．．）被告以八 十八年五月七日依行政院勞工委員會以台八十八勞保二字第○二○五○五號及以 八十八年八月四日台八十八勞保三字第○○三三二○九號補充增列勞工保險殘廢 給付項目附表二勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準，二次行政命 令，無法律依據，明顯違反司法院釋字第三六七號解釋文及抵觸憲法第七條、第 一百五十三條、第一百七十二條、中央法規標準法第五條第二款、第六條、第十 一條及保險法第五十四條第二款之規定（牴觸法律保留原則及法律優越原則）。 更違背立法院為照顧勞工而所制定之勞工保險條例第一條：「為保障勞工生活， 促進社會安全。」之立法宗旨。 ７、被告身為經營保險事業體，卻不依法行使職務，卻處處以行政命令來限制人民之 權利，顯己違反重大法令。本案仍在行政救濟程序中，依中央法規標準法第十八 條：「各機關受理人民聲請許可案件適用法規時，除依其性質應適用行為時之法 規外，如在處理程序終結前，據以准許之法規有變更者，適用新法規。但舊法規 有利於當事人而新法規未廢除或禁止所聲請之事項者，適用舊法規。」但訴願及 再訴願機關未加深究，即率而決定予維持，認事用法均顯有違誤，實難令原告誠 服。 乙、被告方面： 一、聲明：求為判決如主文所示。 二、陳述： １、依勞工保險條例第五十四條規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療 終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特 約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十 ，一次請領殘廢補償費。」又依勞工保險殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列 附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀 綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需 他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附 註四規定「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障 害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身 衹能從事輕便工作者」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付四四○日，「 胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付一○○日 。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上 確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。及同條例施行細則第八十條規定：「本 條例第五十五條及勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，得由中央主管機關補 充規定之。」。復依行政院勞工委員會八十八年五月七日台八八勞保二字第○二 ○五○五號函補充、增列勞工保險殘廢給付項目，附表二「勞工保險塵肺症障害 等級肺功能損失程度審定標準」附註規定：「塵肺症診斷第二症度以上者，塵肺 症肺功能損失程度依下列標準審定：符合FVC:60-79% FEV1:60-79% FEV1/FVC:60 -74% DLCO：60-79% VO2max:20-25ml/kg.min，按勞工保險殘廢給付標準第五十 二障害項目胸腹部臟器遺存障害者，給付第十二殘廢等級。．．．」。本件原告 以其離職退保後罹患塵肺症申請職業病殘廢給付，並檢送敏盛綜合醫院八十八年 八月十日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及Ｘ光片，經被告專業醫師審查，認 原告肺功能測試配合度不良，應複檢，被告遂通知原告前往指定醫院複檢，原告 複檢後補送長庚紀念醫院林口醫學中心（以下簡稱長庚醫院）開具之塵肺症診斷 書，被告據以審核，以原告所患符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃按該 等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付，揆諸首揭規定並無不合。原 告不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回， 足見被告之處分並無不當。 ２、原告雖訴稱，其經敏盛綜合醫院醫師鑑定為塵肺症第三症度，能從事輕便活動， 應屬第四十七項第七等級殘廢云云，惟查原告於長庚醫院複檢之肺功能測試數據 為：FVC:89.3% FEV1:89.7% FEV1/FVC:73.3%，符合前揭「勞工保險塵肺症障害 等級肺功能損失程度審定標準」之第五十二項第十二等級，且據被告及勞工保險 監理委員會專業醫師審查均認，依原告胸部Ｘ光片及肺功能測試，判定原告所患 為第三症度塵肺症，符合第五十二項第十二等級。復依前開法令規定，塵肺症障 害等級之審定，應按照「胸腹部臟器障害」等級審定之原則而審定，並須依各種 檢查方式檢定。症度之區分基準，祗係塵肺症審定為職業病之基準，故規定被審 定為第二症度以上者，始為勞工保險職業病，其殘廢給付之等級及標準，仍須依 上開綜合審定原則並就肺功能損失程度之臨床症狀而審定之。故雖同為塵肺症患 者，惟因塵肺症分布密度、塵肺症度及心肺功能檢查結果等均不同，給付等級自 有差異。 ３、原告另稱胸腹部臟器障害等級之審定，係比照精神、神經障害審定基本原則，依 精神、神經障害系列之附註一、（五）因中度精神、神經障害，精神及身體之勞 動能力較一般低下者，適用第七等級，原告符合殘廢給付標準表第四十七項第七 級四四○日（因職業加百分之五十）為六六○日殘廢給付，又勞工保險殘廢給付 標準表之精神、神經障害系列並無規定第十二等級殘廢給付一○○日這一項云云 ，惟查勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害等級之審定，僅係比照精神、神 經障害等級審定之基本原則綜合審查，非謂給付之等級、標準一律比照，且前開 殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註四規定：「塵肺症」障害等級之審定 亦應『按照』前述胸腹部臟器障害等級審定之原則，審定其等級。既明定『按照 』胸腹部臟器障害之審定，且此系列第五十二項業已明定胸腹部臟器遺存障害者 ，按第十二等級給付一○○日，自無比附援引「比照」精神、神經障害系列之必 要。 ４、又原告訴稱，被告以行政院勞工委員會八十八年五月七日台八八勞保二字第○二 ○五○五號函補充、增列勞工保險殘廢給付項目，附表二「勞工保險塵肺症障害 等級肺功能損失程度審定標準」等之行政命令，限制人民之權利，違反司法院釋 字第三六七號解釋理由及牴觸憲法、中央法規標準法及保險法之規定等語，惟依 勞工保險條例施行細則第八十條規定：本條例第五十五條及勞工保險殘廢給付標 準表未規定之事項，得由中央主管機關補充規定之。故有關勞工保險殘廢給付標 準表未規定之事項，基於法令之授權，自得由中央主管機關即行政院勞工委員會 補充規定之。 ５、另原告訴稱被告以其特約胸腔專科醫師審查被保險人之殘廢給付是違法及不適格 云云，惟查被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料 、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員 訪查瞭解實情，此由勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第 六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指 定醫院或醫師複檢即明，否則倘如原告所云必以其提出之診斷書作為審核之惟一 依據，則前述條文賦予被告審核之權限即形同具文。綜上，原告之訴顯無理由， 請駁回原告之訴。 　　理 由 一、按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合 殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依 同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保 險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表 規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定 辦理。」，勞工保險條例第五十四條定有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表胸 腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺 存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生 活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜 合審定其等級。附註四規定，「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照 前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹部臟器機能 遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」係屬第四十七障害項目第七殘廢等 級，給付標準四四○日。「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十 二殘廢等級，給付標準一○○日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指 胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱 括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適 用第五十二項第十二級．．．。再依同條例第三十四條附表即勞工保險職業病種 類表中第八類第一項之職業病名稱為塵肺症，該表之備註勞工保險塵肺症審定 準則，另以表定之。粉塵作業範圍及塵肺症合併症之範圍，由中央主管機關訂 之。另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「．．．塵肺症症度區分基準：（從 事粉塵作業之被保險人，依其塵肺檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度 至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）。．． ．勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：㈠Ｘ光攝影檢查（ 全胸部直接或特殊攝影者）。㈡粉塵作業經歷調查。㈢胸部臨床檢查。㈣結核精 密檢查．．．㈤心肺功能檢查．．．㈥其他檢查．．．。」復依被告八十七年十 一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函所檢送勞保被保險人離職退保後 經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則規定：「㈠給付對 象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者。 ㈡給付項目：職業災害保險殘廢給付。㈢職業病給付之種類：勞工保險職業病種 類表所列及本會核定增列之職業病。．．．㈤殘廢給付之核給：⒈原無領取殘廢 給付之離職退保後始診斷確定罹有職業病之原勞保被保險人，依勞工保險條例相 關規定核給。．．．」再依被告八十八年五月七日台八十八勞保二字第○二○五 ○五號函補充、增列勞工保險殘廢給付項目，附表二「勞工保險塵肺症障害等級 肺功能損失程度審定標準」附註規定，塵肺症診斷第二症度以上者，塵肺症功能 損失程度依下列標準審定，符合 FVC:60-79% FEV1:60-79% FEV1/FVC:60-74% DLCO:60-79% VO2max:20-25ml/kg.min，按勞工保險殘廢給付標準第五十二項「 胸腹部臟器遺存障害者。」發給第十二等級給付；符合 FVC:51-59% FEV1:41-59 % FEV1/FVC:51-59% DLCO:41-59% VO2max:15-20ml/kg.min，按勞工保險殘廢給 付標準表第四十七項「胸腹臟器遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，發給 第七級給付；符合 FVC:45-50% FEV1:31-40% FEV1/FVC:40-50% DLCO:31-40%， 按勞工保險殘廢給付標準表第四十六項「胸腹臟器遺存顯著障害，終身不能從事 輕便工作者。」發給第三等級給付。．．．註：⒈ FEV1：第一秒分時肺活量。 ⒉ FVC：用力肺活量。⒊ DLCO：氣體交換，肺瀰散功能。⒋ VO2max：最高耗氧 量。⒌上開標準參考美國醫學會、美國胸腔醫學會肺部障害分類及我國內政部殘 障鑑定手冊。⒍塵肺症必需Ｘ光確認為第二症度以上者，可依肺功能標準確實描 述臨床症狀並註明符合殘廢給付之等級。本件原告於離職退保後以罹患塵肺症於 八十八年八月十六日向被告申請職業病殘廢給付。據敏盛綜合醫院八十八年八月 十日開具之勞工保險殘廢診斷書、勞工保險塵肺症診斷書、長庚醫院八十八年九 月二十七日之勞工保險塵肺症診斷書，上載略以：原告塵肺症第三症度，能從事 輕便活動，有該等診斷書影本附原處分卷可稽。案經被告依「勞工保險塵肺症障 害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審核標準審查結果，認符合首揭標 準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘 廢給付計八萬七千五百十元。原告不服，主張其應屬第四十七項第七等級殘廢四 四○日，因職業病加給百分之五十為六六○日計四十二萬二千四百元，向勞工保 險監理委員會申請審議，遭該會審定駁回，遂向行政院勞工委員會提起訴願，亦 遭訴願決定駁回。茲就本件爭點分述如次： ㈠、行政院勞工委員會「補充增列勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準 」是否牴觸勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保險殘廢給付標準表」關於胸 腹部臟器障害規定？ ⑴、經查，依勞工保險條例第十九條第一項之規定，被保險人或其受益人，於保險效 力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。而職業病 殘廢給付保險事故發生之日，依勞工保險條例第五十四條規定，係指被保險人治 療終止審定成殘或領取職業傷病給付期滿，經診斷為永久不能復原之日。原告係 塵肺症殘廢給付之被保險人，其審定成殘之日期均在其退保之後，揆諸首揭勞工 保險條例第十九條第一項規定，原屬退保後之事故，不得請領保險給付。按老年 給付所補償者，係勞工因退職未能獲取薪資所為之給付，即退保後未從事勞動之 損失；殘廢給付所補償者，則係被保險人因殘廢不能工作，致未能取得原有薪資 所為之給付，即因殘廢而喪失或減損勞動力之損失；退保後殘廢給付所保障者， 係被保險人退保後因殘廢而喪失或減損勞動力之損失，二者性質相同，殘廢給付 範圍應為老年給付所涵蓋。蓋勞動力減損小於未從事勞動之損失，勞動力喪失則 等同於未從事勞動之損失，此由勞工保險條例第二十一條之一規定被保險人因殘 廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，僅得擇一請 領殘廢給付或老年給付可見，是二者保障之目的亦相同。司法院釋字第三一○號 解釋業已闡明被保險人請領老年給付者，不應重複請領傷病給付，則揆諸該號解 釋之意旨並舉輕明重，被保險人請領老年給付者，自亦不得請領殘廢給付。至被 保險人如於退保後繼續工作再加入職災保險，於發生職業災害時自得基於職災保 險被保險人之身分請領職災保險給付，此與退保後塵肺症之殘廢給付尚有差異。 以勞工保險條例第十九條第一項規定或殘廢給付之性質而論，被保險人退保後均 不得領取是項殘廢給付。惟行政院勞工委員會為強化對勞工之保障，特別以八十 七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函頒布「勞保被保險人離職 退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則」，規定被 保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者，得請領職業 災害保險殘廢給付之相關規定，既屬本不應領取之項目，宜於不牴觸勞工保險條 例第五十三條附表二審定原則之規範目的下，具體審慎認定，始符放寬得申領之 目的。 ⑵、按勞工保險條例第七十七條規定：「本條例施行細則，由中央主管機關擬訂，報 請行政院核定之。」再按勞工保險條例施行細則第八十條規定：「本條例第五十 五條及勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，得由中央主管機關補充規定之。 」故有關勞工保險殘廢給付標準表未規定之事項，基於法令之授權，自得由中央 主管機關即行政院勞工委員會補充規定之。行政院勞工委員會八十八年五月七日 台八十八勞保二字第○二○五○五號函「補充、增列勞工保險殘廢給付項目」， 其中附表二「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審 核標準，適用於個案之結果，如符合勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保險 殘廢給付標準表」關於塵肺症按照胸腹部臟器障害等級審定原則之規範目的時， 自不生牴觸問題。至行政院勞工委員會八十八年八月四日台八十八勞保三字第○ ○三三二○九號函僅就前揭行政院勞工委員會八十八年五月七日台八八勞保二字 第○二○五○五號函補充之標準表酌作文字調整，將原標準表之「塵肺症症度診 斷為第二症度以上者」從第五十二項障害項目一欄調至附註欄，以杜疑義，二者 實質內容未有差異。原告主張上開二函係行政命令，限制人民之權利，違反司法 院釋字第三六七號解釋理由及牴觸憲法第七條、中央法規標準法第五條第二款、 第六條、第十一條等規定及保險給付一致公平之原則等語，不足採取。 ㈡、被告就塵肺症案件聘請專科醫師提供專業意見，未經勞工保險條例第五十六條複 檢程序，有無不當？ ⑴、按勞工保險局組織條例於八十四年十一月八日經總統華總（一）義字第八七五五 號令制定公布，其中第十一條第二項規定：「本局得視業務需要聘用兼任醫師十 二人至二十人及財務專業人員五人至十人。」勞工保險職業病殘廢給付僅係針對 該職業病所造成之身體障害為補償，是被保險人如有因其他非該職業病導致之身 體障害，於審核時自當予以排除，塵肺症係職業病，其殘廢給付亦應依前開原則 審查。塵肺症殘廢給付，須就被保險人所檢送之勞工保險殘廢診斷書、勞工保險 塵肺症診斷書及胸部Ｘ光片綜合研判審查，前開資料之判讀涉及高度之醫學專業 知識，被告之人員既非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行 使審核之職權，是被告依上開規定聘用專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案 件必然之需求，自有其法律之依據，並無不當。查原告係離職退保後再請領殘廢 給付，其請領時如依所檢送資料顯示有因身體機能自然退化或其他非塵肺症之病 變導致之身體障害例如：肺結核、肺氣腫、肺炎、慢性支氣管炎、肺肋膜積水等 ，任何肺部感染所遺存之肺部病灶，皆有可能影響肺功能，自應排除上開原因所 致之障害，僅就塵肺症部分為給付。查原告係十六年十一月十日出生，於八十八 年八月十日開具診斷證明書時，近七十二歲，如未曾罹塵肺症，依常情亦已「能 從事輕便活動」，是原告提出之敏盛綜合醫院勞工保險殘廢診斷書雖記載：「塵 肺症，病患能從事輕便活動」，勞工保險塵肺症診斷書雖記載：「第三症度塵肺 症」，惟原告於長庚醫院複檢之肺功能測試數據為：FVC:89.3% FEV1:89.7% FEV 1/FVC: 73.3%，符合前揭「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」 之第五十二項第十二等級：「FVC:60-79% FEV1:60-79% FEV1/FVC:60-74% DLCO: 60-79% VO2max:20-25ml/kg.min 」，按勞工保險殘廢給付標準表第五十二項「 胸腹部臟器遺存障害者」，發給第十二等級給付，而不符合前揭「勞工保險塵肺 症障害等級肺功能損失程度審定標準」之第四十七項第七等級：「FVC:51-59% FEV1:41-59% FEV1/FVC:51-59% DLCO:41-59% VO2max:15-20ml/kg.min 」，按勞 工保險殘廢給付標準表第四十七項「胸腹臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事 輕便工作者」，發給第七等級給付。被告依據原告提出之勞工保險殘廢診斷書、 勞工保險塵肺症診斷書及Ｘ光片，經被告專業醫師審查，認原告肺功能測試配合 度不良，應複檢，被告遂通知原告前往指定醫院複檢，原告複檢後補送長庚醫院 開具之塵肺症診斷書，被告憑以綜合判斷塵肺症對原告造成之障害程度，依「勞 工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註之具體審核標準審查結果 ，認符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一 五○日職業病殘廢給付，應符合勞工保險條例第五十三條附表二「勞工保險殘廢 給付標準表」關於塵肺症按照胸腹部臟器障害等級審定原則之規範目的，核不生 牴觸問題。至勞工保險殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意 見，被告就原告之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀 判斷意見之拘束，此由勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則 第六十一條規定即明，被告依法認定事實，並無何違法之處。而被告審定其他被 保險人之給付等級縱與本件不同，係屬個案綜合判斷審查之結果，本院不受其拘 束。原告主張被告以其特約胸腔專科醫師審查原告之殘廢給付係違背憲法第一百 五十三條規定照顧勞工之立法精神及不適格乙節，亦不足採。 ⑵、勞工保險條例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另 行指定醫院或醫師複檢，惟醫理上塵肺症在短期內並不致有急遽之變化，是如所 送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要；通常於被保險人Ｘ光片顯示 之型別與肺功能測試結果未合或有疑義者，始有複檢之必要，縱經複檢，其複檢 後之肺功能指數較複檢前不同或為重者，仍以取被保險人最大用力及其檢查結果 最好的一次之塵肺症診斷書或肺功能檢查報告，為評定給付等級依據（因檢查結 果較差者應係被保險人未用最大力量呼氣等非病情惡化之因素所致），是被保險 人之權益並不致因未送複檢而受影響。又勞工保險條例第五十六條所規定「必要 時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個 案認定之，非謂被告所認之等級與診斷證明書所載不符，一律須送複檢。本件原 告診斷時年近七十二歲，本僅能從事輕便活動，前已述及，其僅能從事輕便活動 ，應係年齡使然，難認與罹患塵肺症有相當因果關係。何況被告已依勞工保險條 例第五十六條規定予以複檢，原告主張被告未要求原告複檢乙節，顯不足採。 二、綜上所述，原處分並無不合，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不當，均應予 維持。原告徒執前詞，就其不利之部分聲請撤銷，為無理由，應予駁回。原告撤 銷之訴既無理由而應予駁回，則其請求被告應再給付三十二萬六千四百元部分， 亦乏依據，應併予駁回。 據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第一百九十五條第一項後段、第 九十八條第三項前段，判決如主文。 中　　　華　　　民　　　國　 九十 　　年　　　一　　　月　　 十八 　　日 臺北高等行政法院第三庭 審判長法 官 徐瑞晃 法 官 曹瑞卿 法 官 吳慧娟 右為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判 決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人 數附繕本）。 中　　　華　　　民　　　國　 九十 　　年　　　一　　　月　　 十八 　　日 　　　　　　　　　　　　　　 　 書記官 葉冠伸