農保

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　　九十年度訴字第四七○○號 　　　　　　　　　　　　　　　 　　原　　　告　甲○○○ 　　被　　　告　內政部 　　代　表　人　余政憲部長） 　　訴訟代理人　丙○○ 　　　　　　　　丁○○ 　　　　　　　　乙○○ 右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年五月十四日台九十訴字第０ 二六一八六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左： 　　主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事 實 一、事實概要：緣原告之配偶吳武鉷原為台灣省農會申報加入農民健康保險之被保險 人，於民國（下同）八十九年二月十六日死亡。吳武鉷於死亡前一日即八十九年 二月十五月以掛號郵件向受託辦理業務之勞工保險局（下稱勞保局）申請殘廢給 付，勞保局於八十九年二月十六日收文後，以其所送申請書兼給付收據未由投保 農會加蓋農會圖記、負責人及經辨人等印章，且未檢附農保殘廢診斷書，乃於八 十九年二月二十一日以八九保受字第六○一四一三三號函，檢還其原送書件，請 其備齊申請書件逕向所屬投保農會提出申請。原告於備齊申請書件後，仍以吳武 鉷名義申請農保殘廢給付，其申請書件於八十九年六月二十一日送達勞保局，勞 保局以八十九年七月三十一日八九保受字第六０四二六八七號函復台灣省農會並 副知吳武鉷之家屬，略以吳武鉷於八十九年二月十六日死亡，自不得於死亡後提 出殘廢給付之申請，且依財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（下稱林口長庚醫 院）出具之殘廢診斷書所載，吳武鉷雖於八十九年二月十一日診斷成殘，惟其於 八十九年二月十一日仍住院中至十六日死亡，病情並未穩定，即症狀尚未固定， 亦與申請農保殘廢給付之規定不符，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，循序 提起爭議審議及訴願，均遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。 二、兩造聲明： 　㈠原告未於言詞辯論期日到庭，聲明及陳述依其起訴狀所載。聲明求為判決： ⒈原處分、審議審定及訴願決定均撤銷。 ⒉被告應依法給付原告農民保險第一等級一、二００日之殘廢給付新台幣（下同） 四０八、０００元。 ㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。 三、兩造之爭點： ㈠農民健康保險之被保險人於保險有效期間內發生殘廢之保險事故者，其殘廢給付 申請權是否於殘廢事故發生時即已成立，而於其死亡後，得由其繼承人請領殘廢 給付？ 　㈡原告是否於被保險人吳武鉷死亡後，始以吳武鉷名義向勞保局申請殘廢給付，而 應不予給付？ ㈢吳武鉷因治療無效死亡，是否符合農民健康保險條例第三十六條規定之申請殘廢 給付要件？ 甲、原告主張之理由： 　被保險人吳武鉷，因肝硬化、食道靜脈曲張，惡性腹水經醫師宣告治療終止，永 　　久殘廢。八十九年二月十五日向被告委託機關勞保局提出殘廢給付申請，勞保局 於八十九年二月十六曰收到申請書兼給付收據及診斷證明書。被保險人於八十九 年二月十六日死亡。依民法第六條「人之權利能力，始於出生，終於死亡。」據 民法第九十五條「非對話而為意思表示者，其意思表示，已通知達到相對人發生 效力。．．．表意人於發出通知後死亡或喪失行為能力，或其行為能力受限制者 ，其意思表示，不因之失其效力。」被保險人依法行使請領之權利，應屬正確無 誤。 　勞保局及監理會，因書件不齊、手續未完備，即否定被保險人生前，八十九年二 月十五日提出殘廢申請的權利，不予受理退件。依行政程序法第九十二條第一項 「本法所稱行政處分，係指行政單位就公法上具體事件所為之決定或其他公權力 措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為」，勞保局應已對被保險人做「行 政處分」，則八十九年二月十五日的殘廢申請應確認無誤。根據勞保條例第三十 條及細則第六十九條「被保險人或受益人申請勞工保險給付案件，因手續不全， 經通知補正，逾二年仍未補正者，得適用時效之規定不予給付。」內政部於五十 五年一月三十一日台內勞字第一九三五０八號函示在案，補件時間應為兩年。被 保險人於補件期間死亡，並無勞保局所稱死後請領之事實，之後原告及受益人繼 承訴訟於法有據，並無不當。 　按被保險人於保險有效期間內發生保險事故者，其殘廢給付請求權於殘廢事故發 　　生時即已成立，被保險人或其受益人即於當時取得保險金給付權，縱被保險人未 　　及請領即死亡，只要未超過請領時效，自得由其繼承人或其受益人依規定申領殘 　　廢給付。農保條例第二十二條規定：「被保險人或其受益人領取保險給付之權利 　　，不得讓與、抵銷、扣押或供擔保。」究其意旨乃在保障被保險人或其受益人領 　　取保險給付之權利，其性質並非專屬於請求權人一身，設若請求權人死亡，依民 法第一千一百四十八條規定：「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受 被繼承人財產上之一切權利義務。但權利義務專屬被繼承人本身者，不在此限。 」據此，勞保局不應以民法第六條來搪塞。 　被告以被保險人八十九年二月十一日審定成殘，「仍在住院治療中，症狀顯末固 　　定．．．所請殘廢給付應不予給付。」據勞保條例施行細則第七十七條規定：「 　　所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能 　　期待其治療效果之狀態。」已明白指出「症狀固定」乃「治療終止」定義中之必 　　要條件。由此觀之，被保險人審定殘廢時雖仍在住院，但僅止於支持性治療，且 　　不能期待其治療效果，始於審定殘廢之後第五天死亡。故審定殘廢時症狀固定至 　　為明顯，符合請領殘廢給付規定。 　被告以殘廢診斷書係被保險人死後出具，不得作為審核之依據。按行政程序法第 　　三十六條：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有 　　利及不利事項一律注意。」同法第十條：「行政機關行使裁量權，不得逾越法定 　　裁量範圍，並應符合法規授權之目的。」於法治國之理念，行政機關行使裁量權 　　，於人民有利時，裁量權應萎縮至最小，以保障人民權益。林口長庚醫院於八十 　　八年十月二十六日，即已開出重大傷病證明，八十九年二月十五日提出殘廢請領 　　即附有此證明，被保險人為維持生命之必要，住院治療，每天需要醫療注射，醫 　　護人員周密照護，更加明確符合殘廢標準表第四十四項第一等級給付。醫師所判 　　定之治療終止，症狀固定，自有其專業素養與臨床權威，不容置疑。只因表格不 　　符，八十九年七月十五日改換勞保局提供之表格，並無勞保局所稱死後出具之事 　　實。 　農民勞其一生，生、病、殘、死皆無保障，農保實施，農民無不感佩政府之德政 　　。被保險人罹患惡疾，本人及家屬俱感無奈，再遭天人之隔，農民在請領手續雖 　　有瑕疵，但各處分機關實在不該置農民痛苦於不顧。農保條例第一條「為維護農 　　民健康，增進農民福利，促進農村安定，制定本條例。」此為農民健康保險條例 　　立法宗旨。依行政程序法第八條：「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應 　　保護人民正當合理之信賴。」 　綜上所述，勞保局應核付被保險人吳武鉷所請之農民保險第一等級一、二００日 　　殘廢給付，新台幣四０八、０００元，以維護原告即受益人之權利。 乙、被告主張之理由： 　依據農民健康保險條例第八條規定：「各投保單位應為其組織區域內合於第五條 　　規定之農民辦理投保手續及其他有關保險事務，並備具名冊，以供保險人查對」 　　。同條例施行細則第三十五、六十一條規定：「各項給付申請書、收據、診斷書 　　及證明書，被保險人．．．應依式填送」。「請領殘廢給付者，其應備之書件如 　　下：㈠殘廢給付申請書㈡給付收據㈢殘廢診斷書．．．」。又同條例第三十六條 　　規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適 　　合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢 　　者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補 　　助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存 　　障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為 　　永不能復原者，得比照前項規定辦理」。同條例施行細則第六十二條規定：「本 　　條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症 　　狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言」。 　農民健康保險條例施行細則係依農民健康保險條例第五十條授權訂定，該施行細 則第六十一條所定請領殘廢補助費應備殘廢診斷書，係根據該條例第三十六條規 定，由診斷醫師基於專業，認定被保險人所遺存之障害情形而開具。被保險人吳 武鉷既未提出殘廢診斷書，其申請書件即未齊備，勞保局以其申請要件不備，請 其備齊申請書件逕向所屬投保農會提出申請，並無不合。吳武鉷於八十九年二月 十六日死亡，按民法第六條：「人之權利能力，始於出生，終於死亡」之規定， 被保險人既已死亡，權利之主體已不存在，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請 ；又農民健康保險殘廢給付之立法意旨係在保障被保險人因殘廢致勞動能力減少 或喪失後之生活，本案被保險人既已死亡，即無成殘後之生活需保障，自不符合 發給殘廢給付之規定。另查所送林口長庚醫院八十九年七月十五日出具之殘廢診 斷書係吳武鉷死亡後所出具者，依法不得作為審核之依據，且該殘廢診斷書載： 「八十九年二月十一日診斷成殘，治療經過欄及殘廢詳況欄之其他補充說明項載 『評定當天（八十九年二月十一日）病情仍未穩定，仍在住院治療中』，住院診 療期間為八十八年十月十九日至八十九年二月十六日」。據此，其住院診療至八 十九年二月十六日死亡當日，因治療無效死亡，顯見其治療尚未終止、症狀未固 定，亦不符前開農民健康保險條例第三十六條及施行細則第六十二條規定，且依 照農民健康保險條例第三十六條之規定，殘廢給付僅限被保險人始可請領，本案 被保險人生前既未能提出殘廢給付申請，其家屬自亦不可請領。 本案是申請當天被保險人就已死亡，而且申請的程序上要件也不符合。依農民健 康保險條例施行細則第六十一條，申請農民保險殘廢給付，如書件不全的話，並 無命補正之規定，故實務上，勞保局是退回請申請人補件後，以申請人補件後之 申請日視為申請日。 　綜上論述，原告提起本件行政訴訟顯無理由，請依法駁回原告之訴。 　　理 由 甲、程序部分： 　本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二 　　百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其 　　一造辯論而為判決。 　本件被告之代表人原為張博雅，九十一年二月一日變更為余政憲，茲由其具狀聲 　　明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敘明。 乙、實體方面： 　按「各投保單位應為其組織區域內合於第五條規定之農民辦理投保手續及其他有 關保險事務，並備具名冊，以供保險人查對。」「被保險人因遭受傷害或罹患疾 病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保 險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定 之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。．．．被保險人因遭受傷害或罹 患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定 之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定 辦理。」為農民健康保險條例第八條及第三十六條所規定。次按「依本條例第三 十六條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如左：㈠殘廢給付申請書。㈡給付收 據。㈢殘廢診斷書。．．．．」「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指 被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之 狀態而言。」為同條例施行細則第六十一條第一項及第六十二條所明定。又依民 法第六條規定，人之權利能力，始於出生，終於死亡。 查原告之配偶吳武鉷原為台灣省農會申報加入農民健康保險之被保險人，於八十 九年二月十六日死亡。吳武鉷於死亡前一日即八十九年二月十五日申請殘廢給付 ，勞保局收文日期為八十九年二月十六日，因其所送申請書兼給付收據未由投保 農會加蓋農會圖記、負責人及經辨人等印章，且未檢附農保殘廢診斷書，勞保局 乃於八十九年二月二十一日以八九保受字第六○一四一三三號函，檢還其原送書 件，請其備齊申請書件逕向所屬投保農會提出申請。原告於備齊申請書件後，仍 以吳武鉷名義申請農保殘廢給付，其申請書件於八十九年六月二十一日送達勞保 局，勞保局以八十九年七月三十一日八九保受字第六０四二六八七號函復台灣省 農會及副知吳武鉷之家屬，略以吳武鉷於八十九年二月十六日死亡，自不得於死 亡後提出殘廢給付之申請，且依林口長庚醫院出具之殘廢診斷書所載，吳武鉷雖 於八十九年二月十一日診斷成殘，惟其於八十九年二月十一日仍住院中至十六日 死亡，病情並未穩定，即症狀尚未固定，亦與申請農保殘廢給付之規定不符，所 請殘廢給付應不予給付。原告不服，以吳武鉷業於死亡前八十九年二月十五日提 出殘廢給付之申請，至於八十九年六月二十一日所寄皆為補件，且吳武鉷自八十 六年一月二十日至八十八年六月八日止在前省立桃園醫院治療，並經診斷為肝硬 化、食道靜脈曲張及腹水，復於八十八年十月十九日至林口長庚醫院急診住院， 於八十九年二月十一日住院中診斷成殘，治療已逾三年，應符合農民健康保險殘 廢給付標準表第四十四項第一等級一、二００日殘廢給付標準云云，向監理會申 請審議。該會以殘廢給付之請求依法應備齊相關書件經由農會向勞保局提出申請 ，屬要式行為之規定，吳武鉷於八十九年二月十五日（勞保局收文日期為八十九 年二月十六日）申請殘廢給付時，僅檢具診斷證明書並未檢具殘廢診斷書，且未 備齊經投保農會加蓋農會圖記、負責人及經辨人等印章之殘廢給付申請書，其申 請手續顯未完備，所稱業於八十九年二月十五日提出申請，顯係誤解法令。吳武 鉷已於八十九年二月十六日死亡，權利之主體已不存在，自不得於死亡後提出殘 廢給付之申請，況農民健康保險殘廢給付之立法意旨係在保障被保險人因殘廢致 勞動能力減少或喪失後之生活，吳武鉷既已死亡，即無成殘後之生活需保障，自 不符合發給殘廢給付之規定。又林口長庚醫院於八十九年七月十五日出具之殘廢 診斷書係吳武鉷死亡後所出具，不得作為審核之依據，且該殘廢診斷書記載，八 十九年二月十一日診斷成殘，惟治療經過欄及殘廢詳況欄均評定當天（八十九年 二月十一日）病情仍未穩定，仍在住院治療中，住院診療期間自八十八年十月十 九日起至八十九年二月十六日止，據此，吳武鉷因治療無效死亡，不符農民健康 保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十二條規定，勞保局核定本件所請殘 廢給付應不予給付，並無不當，乃駁回其申請審議。原告不服，提起訴願，亦遭 駁回，乃執事實欄所載理由，提起行政訴訟。 按農民健康保險殘廢給付之性質及立法目的係在照顧被保險人因殘廢致勞動能力 減少或喪失後之生活，並非保障被保險人遺屬之生活，故殘廢給付原則上以被保 險人為受領人，被保險人如已死亡，即無成殘後之生活需保障，其遺屬如仍以其 為受領人名義申請殘廢給付，除依民法第六條規定，其已無權利能力外，亦無發 給殘廢給付之實益，其遺屬如以自己為受領人名義提出申請，則不具受領資格。 故申請殘廢給付，必須由被保險人於生前為之，且在未經保險人審定前死亡，嗣 經審定應給付者，或審定應給付後，被保險人尚未兌領前死亡者，始生由其繼承 人承領之問題（類似法理可參考勞工保險條例第二十一條規定之意旨）。查原告 之配偶吳武鉷原為台灣省農會申報加入農民健康保險之被保險人，於八十九年二 月十六日死亡，吳武鉷雖於死亡前一日即八十九年二月十五日具書狀申請殘廢給 付，然該申請書於八十九年二月十六日始寄達勞保局，因所送申請書兼給付收據 未由投保農會加蓋農會圖記、負責人及經辨人等印章，且未檢附農保殘廢診斷書 ，勞保局乃於八十九年二月二十一日以八九保受字第六○一四一三三號函，檢還 其原送書件，請其備齊申請書件逕向所屬投保農會提出申請。嗣原告對前揭函提 起訴願，內政部訴願決定意旨以該函對被保險人之請求並未為准駁，自無行政處 分存在，而不予受理。此有內政部八十九年五月十八日台（八九）內訴字第八九 ○四一七二號訴願決定書附原處分卷可稽。因勞保局係受內政部之委託辦理農保 業務，其間並無隸屬關係，勞保局辦理農保業務所為之行政處分，視為內政部之 行政處分（依照農民健康保險條例第四條第一項及修正前訴願法第六條），內政 部於前案之訴願決定意旨既認勞保局八十九年二月二十一日八九保受字第六○一 四一三三號函，對被保險人之請求並未為終局的准駁，尚無行政處分存在，則勞 保局檢還當事人原送書件，囑其備齊申請書件逕向所屬投保農會提出申請云云， 應係命當事人補正申請書件之性質，須俟補正完備後始予實體之審酌而為准駁。 從而，原告於原申請書兼給付收據上經由投保農會加蓋農會圖記、負責人及經辨 人等印章後，檢附農保殘廢診斷書，再一併寄回勞保局，即係補正原申請書件之 行為，並非重新提出申請，其補正後之申請書件雖於八十九年六月二十一日送達 勞保局，但其申請日仍以原申請書件最初經勞保局收文之日期八十九年二月十六 日為準。被告既認勞保局八十九年二月二十一日八九保受字第六○一四一三三號 函（檢還當事人原送書件）非行政處分，又認原告依其囑咐補齊申請書件送達勞 保局之行為係重新提出申請，以補件後之送達日為申請日，容有未洽。惟查本件 被保險人吳武鉷係於八十九年二月十六日上午十一時四十五分死亡，此有其死亡 證明書附本院卷可稽，而其農保殘廢給付申請書係於同日下午臨下班前始由勞保 局秘書室文書科收到其限掛，並於次日登錄勞保局電腦清單。此經勞保局於九十 一年八月二十三日以保受給字第０九一六０三七一八七０號函復本院在卷。足見 吳武鉷之農保殘廢給付申請書係於其死亡後始送達勞保局，斯時吳武鉷既已死亡 ，依民法第六條規定，即無權利能力，權利之主體已不存在，勞保局自無從發給 吳武鉷殘廢給付，亦不生由其遺屬即原告承領殘廢給付之問題。 復查林口長庚醫院於吳武鉷死亡後之八十九年七月十五日出具之殘廢診斷書雖記 載吳武鉷於八十九年二月十一日治療終止、診斷成殘，惟治療經過欄及殘廢詳況 欄均載明：「評定當天（八十九年二月十一日）病情仍未穩定，仍在住院治療中 」，住院診療期間載明為「自八十八年十月十九日起至八十九年二月十六日止」 。足見吳武鉷係經持續治療無效而死亡，並非經治療終止後，或經治療一年以上 尚未痊癒，而身體遺存障害之情形，自不符農民健康保險條例第三十六條及同條 例施行細則第六十二條規定之請領殘廢給付要件。 綜上所述，勞保局核定本件所請殘廢給付應不予給付，於法並無不合，審議審定 及訴願決定遞予維持，均無違誤，原告起訴意旨，仍執前詞及個人主觀之見解， 請求撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被告應給付原告農民健康保險第一 等級一、二００日之殘廢給付四０八、０００元云云，為無理由，應予駁回。 據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、民事訴訟法第三 百八十五條第一項前段、行政訴訟法條第九十八條第三項前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　九十一　　　年　　　九　　　　月　　　十九　　　日 臺北高等行政法院 第三庭 審判長 法 官　姜素娥 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官　陳國成 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官　林文舟 右為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判 決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人 數附繕本）。 中　　華　　民　　國　　九十一　　　年　　　九　　　　月　　　二十　　日 書記官 余淑芬