勞保

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　　九十年度訴字第五三四四號 　　　　　　　　　　　　　　　 　　原　　　告　甲○○ 　　原告參加人　丙○○ 　　被　　　告　勞工保險局 　　代　表　人　廖碧英總經理 　　訴訟代理人　乙○○ 　　　　　　　　丁○○ 右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十二月六日台九 十勞訴字第００三六０二四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事 實 一、事實概要： Ａ、原告之父唐家誠因受僱於建恆海運股份有限公司，而於民國（下同）八十六年 十月十三日再次加入勞工保險（已往曾加保，後因故又退保），成為勞工保險 之被保險人，後於八十九年一月三十一日退保，並因罹患胃賁部癌於八十九年 六月十日死亡。唐家誠死亡後，原告即檢具證件，向被告申請唐家誠之死亡給 付。 Ｂ、被告審查後認為，唐家誠業已於八十九年一月三十一日退保，其於八十九年六 月十日死亡，係為保險效力停止後發生之事故，依法不應予以給付，而駁回原 告之請求。 Ｃ、原告不服上開核定，申請審議及提起訴願，均遭駁回，遂向本院提起本件行政 訴訟。 二、兩造聲明： Ａ、原告（含原告參加人）聲明：原告經合法通知始終均未到場，惟據其具狀及參 加人於言詞辯論期日到場稱： １、求為判決撤銷原處分（包含爭議審定）及訴願決定。 ２、被告機關應作成對原告為死亡給付（新台幣一百四十七萬元）之行政處分。 Ｂ、被告聲明： 求為判決駁回原告之訴。 三、兩造之爭點： Ａ、原告（含原告參加人）主張之理由： １、原告之父唐家誠於八十六年四月十日起即因胃部疼痛至德福診所就診，經醫 師診斷為慢性胃炎。而因為有胃癌之病因存在，故其體質之抗體非常脆弱， 常有胃炎及感冒就診紀錄，醫學上可判定上開胃癌應有數年之久，惟因早期 症狀不明顯，未能及早檢查發現，所以病歷上也就沒有相關診斷之記載。 ２、又唐家誠曾在未加入勞工保險之期間至福德診所進行慢性胃炎的門診診療（ 就診時間自八十六年四月一日開始），並在投保有效期間之八十六年十月二 十一日再次至福德診所治療，且唐家誠平日即經常抱怨腹部悶痛，腸胃不適 。此等身體情況乃屬胃癌的早期症狀，從而被告機關以「唐家誠自八十六年 十月十三日起加保有效期間內，只有感冒就醫紀錄，無胃部疾病住院或門診 治療」為由，作為駁回原告申請之理由，顯然忽略了其間之因果關係。 ３、按行政程序法第四十三條、同法第九條及法第三十六條分別規定；「行政機 關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論 理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人」，「行政機 關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意」，「行政機 關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一 律注意」。因此當被告機關對原告提出之診斷書有疑義時，應依勞工保險條 例第五十六條及同條例施行細則第七十六條第三項之規定，進行複檢及調閱 診療病歷等事實調查工作，以判斷事實之真偽。 ４、勞工保險條例第二十條第二項規定：「被保險人依前項規定連續請領保險給 付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付 或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效 力停上之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同」。 而行政院勞工委員會八十七年四月三十日台八十七勞保二字第０一七七八九 號函亦謂：「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效 力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條 規定核發殘廢或死亡給付」。則本件唐家誠既在保險有效期間內（八十六年 十月二十一日門診治療）發生傷病，且在保險效力停止之日起一年內因同一 傷病致死亡，即符合請領要件。 ５、又訴願法第五十二條第二項規定：「訴願審議委員會委員，由本機關高級職 員及遴聘社會公正人士、學者、專家擔任之；其中社會公正人士、學者、專 家人數不得少於二分之一。」然而本件訴願決定並不符合此一規定，其決定 本身違法而無效。 ６、另外有前案前也遭被告機關拒絕理賠，但事後因為引據醫理說明，終於為給 付，因此基於差別待遇禁止原則，亦應發給原告死亡給付。 Ｂ、被告主張之理由： １、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得 依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病 事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年 內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條 之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應 即出院。」「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及 其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒 而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因 同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」勞工保險條例第十九條第 一項、第二十條第一項、第二項定有明文。復依據行政院勞工委員會八十五 年十二月九日台八十五勞保二字第一四四九０八號函：「有關在保險有效期 間，發生傷病事故之被保險人，非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出 院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或 死亡者，得依勞工保險條例第二十條第二項後段規定請領殘廢或死亡給付。 」及八十七年四月三十日台八十七勞保二字第０一七七八九號函：「有關勞 保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內 因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡 給付，並自函示之日起適用」。 ２、本案建恆有限公司前被保險人唐家誠因胃賁部癌於八十九年六月十日死亡， 原告為其受益人檢具向被告申請本人死亡給付。被告據唐家誠之死亡證明書 載：唐家誠於八十九年六月十日死亡，而唐家誠係於八十六年一月三十日由 南海航運股份有限公司退保後，於八十六年十月十三日由建恆海運股份有限 公司加保，八十八年一月三十日退保，八十八年六月二十三日再加保，八十 九年一月三十一日退保。 ３、復據原告檢送、德福診所出具之唐家誠病歷表載，唐家誠之就診記錄中，雖 有多次因胃炎而就診，但該就診期間均未參加勞保，僅八十六年十月二十一 日之就診，為有參加勞保期間之就診，惟該次門診內容係感冒、咳嗽；並據 中央健保局提供唐家誠就診資料，唐家誠於加保有效期間並無因胃部疾病就 醫之紀錄。據此，唐家誠於八十九年六月十日死亡係保險效力停止後發生之 事故，與前揭條例第十九條第一項規定不合，亦無同條例第二十條規定與前 揭行政院勞工委員會函釋之適用，被告機關否准所請本人死亡給付，依法並 無不合。 ４、雖原告主張唐家誠於八十六年四月十日起即因胃部疼痛就診，只是未及早作 精密檢查，胃賁部癌絕非於停保期間短短四個月所能形成云云。惟查勞工保 險係為在職保險，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得依規定 請領保險給付，此即勞工保險條例第十九條第一項原則性之規定；但為顧及 被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領 傷病給付或住院診療，乃於勞工保險條例第二十條例外規定符合一定條件亦 得請領保險給付。復因為擴大保障勞工安全，促進社會安全，行政院勞工委 員會分別於八十五年及八十七年以函釋放寬前揭條例第二十條之請領規定。 本案被保險人除於八十六年十月二十一日因感冒、咳嗽至德福診所看診，為 勞保有效期間之就診外，均非保險效力有效期間之就診，已如上述，故其情 形不符前揭二函釋至為明顯。 ５、原告另主張「查勞工陳旺申領死亡給付，此案為退保前無胰臟癌就診紀錄， 不能領死亡給付，但經引據醫理說明，終於給付」云云，惟查該案死者郭鎮 洪在加保有效期間曾診斷為充血性心臟病，又查其於退保後未滿一年內因胰 臟癌及合併多器官轉移、腦血管疾病申請殘廢給付，後因相同疾病於八十九 年十二月七日因胰臟癌及腦內小血管缺血性疾病合併右側偏癱住院至死亡， 被告依勞工保險條例第二十條及上開函釋之規定核准給付，其案情與本案唐 家誠於加保有效期間，並無因胃部疾病住院或門診治療紀錄，實大不相同。 從而原告所訴理由應不可採。 理 由 一、程序方面： Ａ、被告之代表人原為郭芳煜，自九十年九月十日起改由廖碧英擔任，此有被告提 出之行政院勞工委員會九十年九月十一日台九十勞人一字第四四八七一號令在 卷足憑，是其聲請承受訴訟，核無不合，應予准許。 Ｂ、本件原告受合法通知無正當理由而未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟 法第三百八十六條各款所列情形，爰依行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟 法第三百八十五條、第三百八十六條之規定，由被告聲請而為一造辯論判決。 二、兩造爭執之要點： Ａ、本件原告及原告參加人之父唐家誠因受僱於建恆海運股份有限公司，而於八十 六年十月十三日加入勞工保險，成為勞工保險之被保險人，後於八十九年一月 三十一日退保，又因罹患胃賁部癌於八十九年六月十日死亡。唐家誠死亡後， 原告即檢具證件，向被告申請唐家誠之死亡給付。 Ｂ、被告審查後認為，唐家誠業已於八十九年一月三十一日退保，其於八十九年六 月十日死亡，係為保險效力停止後發生之事故，依法不應予以給付，而駁回原 告之請求。 Ｃ、原告及原告參加人則主張： １、程序方面： 訴願決定之作成，因為參與之訴願審議委員會委員不符合訴願法第五十二條 之規定，所以有所瑕疵，訴願決定違法而無效。 ２、實體方面： 　　　ａ、唐家誠雖然死亡日期在保險效力停止之後，但導致死亡發生之傷病事故「 胃賁部癌」則發成於加保期間，並因此一傷病而進行門診診療，所以依行 政院勞工委員會八十七年四月三十日台八十七勞保二字第０一七七八九號 函釋意旨及勞工保險條例第二十條第二項之規定，原告仍得領取死亡給付 。 ｂ、而上開「導致唐家誠死亡之傷病事故發生於加保期間內」之待證事實應由 被告機關進行調查，查證其事。 三、本院之判斷： Ａ、「訴願決定之作成有無違法」部分： １、按訴願法第五十二條第二項規定：「訴願審議委員會委員，由本機關高級職 員及遴聘社會公正人士、學者、專家擔任之；其中社會公正人士、學者、專 家人數不得少於二分之一」，乃是規範整個訴願審議委員會組織，其訴願委 員組成之比例，是一靜態之標準，而不涉及參與個案訴願決策之成員身分比 例，原告及參加人對訴願法第五十二條第二項之規範意旨顯有誤解。 ２、退一步言之，假設原告上開見解可被接受，原告也未具體指明那些參與決策 委員身分非屬「學者、專家」，僅空泛宣稱：「成員組成之身分比例不合法 律規定」云云，也難謂所訴爭議為真。 ３、是以原告及參加人此等主張顯非可採。 Ｂ、有關「導致本案勞工保險被保險人唐家誠死亡之傷病事故是否發生在其保險有 效存續期間內，並在上開期間內進行門診接受治療」一節： １、本件兩造所不爭執之客觀事實如下： ａ、原告及參加人之父唐家誠於八十六年十月十三日再次加入勞工保險，成為 勞工保險之被保險人。 ｂ、後於八十九年一月三十一日唐家誠退保。 ｃ、八十九年六月十日唐家誠死亡，死亡原因為「罹患胃賁部癌」。 ２、然而經被告機關事後調閱原告之相關就診資料進行調查，卻無法證明「唐家 誠罹患胃賁部癌疾病事故之發生日期，是在八十六年十月十三日至八十九年 一月三十一日間」，也無法證明「在上開保除有效期間內，唐家誠曾因『胃 賁部癌』而就診治療」之事實。 ３、對此原告及參加人雖謂：「從就診紀錄來看，唐家誠早已罹患胃賁部癌，才 會多次至德福診所就診，而被診斷為慢性胃炎，另外從唐家誠之感冒就診紀 錄觀之，可見其身體虛弱，體內早已有胃賁部癌之病因存在」云云。惟查原 告及參加人所述僅屬其等個人之「常識性」猜測，並無堅強之醫療文獻與實 際之書面診療紀錄支持其猜測內容之正確性，本院無從信為真正。 ４、原告又謂被告機關應依職權調查云云，然而除了書面診療紀錄外，並不可能 存在更具公信力之資料（醫師以口頭證稱書面診療紀錄以外之診斷經驗是難 以想像的），何況原告也沒有盡其協力義務，提供相關之醫療文獻診療資料 供被告機關參酌，在此情況下，應認被告機關已盡職權調查之能事。原告不 能自己空言主張，卻要求被告機關「上窮碧落下黃泉」無限制地尋找一切可 能存在的文獻來支持其主張，事實上被告機關之職權調查義務仍有一定之界 限（即必須由原告先盡其協力義務）。 ５、是以上開待證事實顯屬不能證明。 Ｃ、以上開法律事實狀態為基礎，本件原告不得請領唐家誠死亡給付之理由： １、按勞工保險條例第十九條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後 ，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」此項原則性 之規定，乃是因為勞工保險係為在職保險，在法律上必須，於保險效力開始 後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付。但為顧及被保險人於保險 有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院 診療，乃於勞工保險條例第二十條第一、二項再次放寬給付條件，而規定： 第一項：被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後， 必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保 險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條之規定； 住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應 即出院。 第二項：被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引 起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因 病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日 起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。 　　　　但主管機關還是認為上開規定對某些勞工保險之被保險人或受益人而言，仍 過於嚴苛，主管機關行政院勞工委員會為擴大保障勞工安全，促進社會安全 ，又以下列函釋再次放寬同條例第二十條之請領要件： ⑴行政院勞工委員會八十五年十二月九日台八十五勞保二字第一四四九０八 號函： 有關在保險有效期間，發生傷病事故之被保險人，非因病癒而經保險人自 設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及 其引起之疾病致殘廢或死亡者，得依勞工保險條例第二十條第二項後段規 定請領殘廢或死亡給付。 ⑵八十七年四月三十日台八十七勞保二字第０一七七八九號函： 　有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日 起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發 殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用。 ２、但本件被保險人唐家誠，其死亡之保險事故，未發生在保險有效期間內，不 符合勞工保險條例第十九條之規定，又未在保險有效期間內因胃賁癌而接受 治療並繼續領取傷病給付，而因同一傷病事故（胃賁癌）死亡，也不符合勞 工保險條例第二十條第二項之規定。甚至也未因胃賁癌或其早期病變，而在 保險有效期間進行門診診療，同樣不符合行政院勞工委員會八十七年四月三 十日台八十七勞保二字第０一七七八九號函釋意旨，是以原告及參加人自不 得請領唐家誠之死亡給付。 三、綜上所述，原處分於法並無不合，異議審定及訴願決定遞予維持，均無違誤，原 告及參加人起訴意旨，僅憑個人主觀意見，請求撤銷訴願、審議決定及原處分， 並命被告應另為發給死亡給付之處分，為無理由，應予駁回。 據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三 項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。 中　　　華　　　民　　　國　　九十一　　年　　　九　　　月　　 十八 　　日 臺北高等行政法院 第五庭 審判長 法 官　張瓊文 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官　黃清光 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 法　官　帥嘉寶 右為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判 決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人 數附繕本）。 中　　　華　　　民　　　國　　九十一　　年　　　九　　　月　　 十八 　　日 書記官 林麗美