給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決 112年度保險簡上字第3號 上 訴 人 林燕琴 住○○市○鎮區○○街00巷00弄0號 訴訟代理人 陳禹均 被 上訴 人 遠雄人壽保險事業股份有限公司 法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 傅祥原 蔡炳楠律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年7 月4日本院中壢簡易庭112年度壢保險簡字第28號第一審判決提起 上訴，本院於民國113年2月1日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：伊於民國108年7月17日向被上訴人投保遠雄人 壽新終身壽險契約，附加遠雄人壽康富醫療健康保險附約（ 下稱系爭附約）。嗣伊因治療右側第5、6頸椎神經根病變及 右肩肌腱炎（下稱系爭疾病）之必要，於民國111年2月21日 入住○○○醫院（下稱○○○醫院），翌日進行頸椎神經阻斷術及 自體血小板免疫血清注射（下稱系爭治療），第3日即同年 月00日出院。爰依系爭附約之約定，請求被上訴人給付住院 日額保險金、住院醫療輔助保險金、住院慰問保險金、住院 醫療費用保險金（下合稱系爭住院保險金）、手術費用保險 金（與系爭住院保險金合稱系爭保險金）共新臺幣（下同） 12萬8304元，並加計自理賠文件交齊之日起至清償日止，按 週年利率10%計算之利息（原審為上訴人敗訴之判決，上訴 人不服，提起上訴）。於本院上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被 上訴人應給付上訴人12萬8304元，及自理賠文件交齊之日起 至清償日止，按週年利率10%計算之利息。　　　　　 二、被上訴人則以：上訴人治療系爭疾病，客觀上並無住院必要 ，且系爭治療非屬系爭附約理賠之手術範圍，不符系爭保險 金之給付要件等語，資為抗辯。於本院答辯聲明：上訴駁回 。 三、上訴人主張伊向被上訴人投保系爭附約，嗣因系爭疾病，於 111年2月21日入住○○○醫院接受系爭治療，於同年月00日出 院等節，為被上訴人所不爭執（見本院卷第91、92、99頁） ，並有保險單、住院護理記錄、出院病歷摘要、診斷證明書 附卷可參（見原審卷第18至41頁、本院卷第19頁）。上訴人 主張伊住院接受系爭治療符合理賠條件，請求被上訴人給付 系爭保險金，則為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。茲 論述如下：　 ㈠關於請求給付系爭住院保險金部分： 　⒈按定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。 又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則。固為消費者保護法第11條第2項、保險法第54條第2項所 明定，後者並經納入系爭附約第1條第3項之約定內容（見原 審卷第37頁）。惟保險制度係為分散風險，在對價衡平原則 下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內 容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有 高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及 機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時， 始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第221 1號判決意旨參照）。保險制度最大功能在於將個人於生活 中遭遇各種危險所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任 一保險皆以共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因 某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故於解決個案 保險契約所生糾紛，須解釋定型化保險約款時，應顧及危險 共同團體之利益及參酌契約目的而為之，倘若仍有疑義，始 適用上開有利於被保險人之解釋原則。若一律為有利於被保 險人之解釋，致過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給 付過於浮濫，終將危害整個危險共同團體成員之利益，有違 保險制度之本旨。 　⒉查系爭附約第4條約定：「被保險人......因第2條約定之疾 病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司（指被上訴人 ）......依照本附約約定給付保檢金」。第8至11條分別臚 列被保險人因上開第4條之約定而住院，所得請領系爭住院 保險金之給付標準。而所謂住院，依系爭附約第2條第6款約 定，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院， 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；但不包含全 民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所 稱之日間留院（見原審卷第37、38頁）。可知系爭住院保險 金之給付，係以被保險人「經醫師診斷必須入住醫院診療」 為要件，應排除實際上無住院治療必要而住院之情形。 　　至住院必要性之診斷，解釋上不應專以實際治療之醫師認定 為準，應依相同專業醫師，於一般客觀情形上，就相同情形 為診斷，通常認為有住院必要性者始屬之，以防止道德危險 之發生，俾免個別醫師之判斷囿於人情或流於主觀及恣意， 符合保險契約乃最大善意及誠信契約之本質，並顧及保險契 約危險共同體之利益及公平原則之適用。上訴人主張住院必 要性應以主治醫師之判斷為準云云，尚非可採。　　 　⒊觀之○○○醫院診斷證明書，主治醫師雖認為上訴人患有高血壓 、心臟病，其施行之頸椎神經阻斷術屬危險手術，必須住院 治療等語（見本院卷第19頁）。然揆諸該院之住院護理記錄 及出院病歷摘要（見原審卷第18至21頁），上訴人於112年2 月21日晚間9時45分許入院，醫院主要處置為衛教指導；翌 日上午9時50分許開始進行手術、旋於上午10時44分許完成 手術返回病房，醫院主要處置為照顧術後傷口及察看復原狀 況；第3日上午10時6分許即許可出院，其過程應得以門診治 療替代。且上訴人於住院期間之理學檢查均屬正常範圍，進 行系爭治療後無感染或併發其他不適症狀，致需住院接受急 性照護之情形，亦未見上訴人因高血壓或心臟病而出現何特 殊狀況或接受何特殊處置，尚難僅憑主治醫師之主觀判斷， 即認上訴人客觀上有何特殊住院必要，無從以門診代替之情 形。參以財團法人金融消費評議中心諮詢二專業醫療顧問之 意見，斟酌上訴人之出院病歷摘要，決議系爭治療依一般醫 療常規，在門診進行即可，並無住院必要，有卷附該中心11 1年評字1498號評議書可稽（見原審卷第54至56頁，下稱系 爭評議書），益難認上訴人為進行系爭治療，客觀上有住院 之必要。上訴人主張其經醫師診斷有住院必要云云，委無足 取。 　⒋承上，上訴人雖有住院之事實，然未舉證其因罹患系爭疾病 而進行系爭治療，有住院之必要，不符系爭住院保險金之給 付要件。則其請求被上訴人給付系爭住院保險金，尚屬無據 。 ㈡關於請求給付手術費用保險金部分： 依系爭附約第12條約定，被上訴人因第4條之約定（詳上㈠⒉ 所述）而住院或門診治療時，於住院或門診期間內所發生之 手術相關醫療費用，得請求被上訴人核付手術費用保險金。 至所謂手術，依系爭附約第2條第7款約定，係指符合保險事 故當時中央衛生主管機關公布適用之全民健康保險醫療費用 支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術（下稱系爭手術） ，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者（見原審卷 第37頁）。上訴人雖有接受系爭治療之事實，但未舉證系爭 治療係屬系爭手術之範圍，參諸系爭評議書亦認系爭治療非 屬系爭手術所列項目（見原審卷第54至56頁）。則上訴人以 其接受系爭治療，而請求被上訴人給付手術費用保險金，亦 乏所據。　　　　　 四、綜上所述，上訴人依系爭附約之約定，請求被上訴人給付系 爭保險金計12萬8304元本息，為無理由，不應准許。原審為 上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴論旨指摘原判決不當， 求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。　　 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。　　　　 中　　華　　民　　國　　113 　年　　 2　　月　　22 　日 民事第三庭 審判長法 官 游智棋 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 法 官 洪瑋嬬 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　法 官 譚德周 （不得上訴）　　 正本係照原本作成。 本判決不得上訴。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　23　　日 書記官 陳柏諺